АРТРОЗ – ОСТЕОАРТРОЗ (ОСТЕОАРТРИТ).

Поперечное сечение хряща кости человека под микроскопом.

Обзор

Что такое артроз (остеоартрит, остеоартроз)?

Артроз - это дегенеративное заболевание суставов, которое обычно поражает несущие суставы и руки. Это заболевание вызвано потерей защитного хряща в суставах. Не существует лекарства от остеоартрита, и лечение, как правило, направлено на снижение нагрузки (снижение веса для снятия напряжения с суставов), улучшение поддержки суставов и облегчение боли.

Облегчение боли часто происходит от нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). 

Однако некоторые люди не знают, что чрезмерное использование НПВП может привести к повреждению печени и почек. НПВП также не могут помочь в восстановлении поврежденного суставного хряща и являются чисто паллиативными, т.е. скрывающие саму проблему, но, не решая ее.

Природные вмешательства, такие как неденатурированный коллаген II типа (UC-II) и метилсульфонилметан (МСМ), могут помочь справиться с причинами и симптомами остеоартрита.

В чем разница между артрозом, остеортрозом и остеоартритом?

Остеоартроз (или артроз) и остеоартрит - заболевания суставов. Под остеоартрозом традиционно понимали дегенеративный процесс в суставных тканях, сопровождаемый деформацией и истиранием суставного хряща, то есть, по сути – механический износ сустава в результате возрастных изменений или травм.

Однако и механический износ сустава, в том числе, провоцирует воспалительные процессы, поэтому сегодня остеоартроз, артроз и остеоартрит – синонимы. Так же синонимами являются такие термины как деформирующий остеоартроз (ДОА) и деформирующий артроз. Тем не менее, остеоартроз и остеоартрит, или просто артрозы, не следует путать с артритами, в которых воспаление – первичный процесс, провоцирующий разрушение сустава (ревматоидный артрит, реактивный артрит, подагрический артрит и другие).

 

Каковы факторы риска развития остеоартрита?

•      Пожилой возраст

•      Женский пол

•      Тучность (ожирение и лишний вес)

•      Интенсивный износ суставов (профессиональные виды спорта и интенсивные занятия спортом, физический труд)

•      Травма сустава

•      История семьи (генетическая предрасположенность)

 

Каковы признаки и симптомы остеоартроза?

•      Боль в суставах

 

Что такое стандартное медицинское лечение остеоартроза?

Примечание: лечение обычно начинается с наименее инвазивных вариантов. Если болезнь не отвечает, то можно рассмотреть более агрессивные подходы.

•      Физиотерапия / физические упражнения

•      Ацетаминофен (Acetaminophen, APAP) - Парацетомол или нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)

•      Инъекции кортикостероидов и гиалуроновой кислоты

•      Опиаты (опиоиды)

•      Заместительная хирургия (операция по замене сустава)

 

Каковы новые методы лечения остеоартрита?

•      Танезумаб (Tanezumab) - это антитело против фактора роста нервов (играет значительную роль в передаче боли), которое может уменьшить интенсивность боли

•      Лечение стволовыми клетками

•      Заместительная гормональная терапия для женщин в постменопаузе

•      Апитерапия (лечение пчелиным ядом, отдельно или в сочетании с иглоукалыванием)

 

Какие изменения в диете и образе жизни могут помочь при артрозе?

•      Употребление диеты с высоким содержанием омега-3 жирных кислот (рыбий жир), клетчатки и необходимых витаминов и минералов

•      Ограничьте провоспалительные продукты с высоким содержанием насыщенных жиров и сахара

•      Целевые 150 минут умеренных упражнений или 75 минут энергичных упражнений в неделю

 

Какие природные вмешательства могут помочь при остеоартрозе?

•      Глюкозамин. Глюкозамин является компонентом гликозаминогликанов и протеогликанов, которые помогают придать хрящу гибкость, необходимую ему для функционирования. Было показано, что глюкозамин уменьшает тяжесть симптомов остеоартрита.

•      Хондроитин. Эта сложная молекула сахара находится в соединительной ткани и способствует смазыванию хряща. Было показано, что хондроитин уменьшает боль и повышает функцию суставов у пациентов с остеоартрозом.

•      Гиалуроновая кислота. Гиалуроновая кислота является строительным материалом для хрящей. При пероральном или внутрисуставном введении гиалуроновая кислота демонстрирует облегчение боли и повышенную функциональность у пациентов с остеоартрозом.

•      Соединения серы, такие как метилсульфонилметан (МСМ) и кератин. Эти соединения могут уменьшать боль и подавлять дегенеративное качество остеоартрита. Было показано, что лечение с помощью как МСМ, так и кератина снимает боль и улучшает функциональность суставов.

•      S-аденозилметионин (SAMe). Может стимулировать выработку хряща, что приводит к снижению боли и тугоподвижности у пациентов с остеоартрозом.

•      Протеолитические ферменты (протеазы). Было показано, что различные протеолитические ферменты, включая бромелайн, уменьшают боль и повышают функциональность при остеоартрозе. В клинических испытаниях добавка, содержащая бромелайн, была более эффективной, чем НПВП диклофенак.

•      Неденатурированный коллаген типа II (Undenatured collagen type-II,  UC-II). Постепенное разрушение суставного хряща обнажает коллаген, вызывая иммунный ответ и воспалительную атаку на сустав. Лечение неденатурированным коллагеном может помочь уменьшить это воспаление и вызвать толерантность, что приводит к усилению ежедневной активности у пациентов с остеоартрозом.

•      Другие противовоспалительные средства: соевое масло и масло авокадо, омега-3 жирные кислоты (рыбий жир и масло криля), куркумин, имбирь, Korean angelica (Angelica gigas Nakai), витамин D, экстракт зеленого чая и другие.

РЕЗЮМЕ И БЫСТРЫЕ ФАКТЫ

•      Наряду с сердечно-сосудистыми заболеваниями, остеоартрит вызывает больше инвалидности, чем любое заболевание среди пожилых людей. •      Остеоартроз (артроз, остеоартрит) — группа хронических, дегенеративно-воспалительных заболеваний, поражающих суставы и хрящи. Чтобы понять, как именно болезнь влияет на организм, нужно обратиться к строению здорового сустава. •      Прочитав этот протокол, вы узнаете о критических медицинских факторах остеоартрита и о некоторых недооцененных, но потенциально опасных побочных эффектах лекарств, часто используемых для лечения боли при остеоартрите. Кроме того, вы обнаружите несколько естественных стратегий лечения, которые, как было показано, помогают поддерживать структуру и функции суставов, обеспечивая больше, чем просто облегчение боли. •      Лечение обычно начинается с наименее инвазивных вариантов. Природные соединения, такие как неденатурированный коллаген II типа и метилсульфонилметан (МСМ), модулируют фундаментальные аспекты патологии остеоартрита, в то время как другие, такие как масло криля и Boswellia serrata, нацелены на воспалительные пути, которые могут способствовать боли, отечности и деградации суставов.

Введение

Артроз (остеоартрит, ОА) является наиболее распространенной формой артрита и частой причиной боли в суставах и инвалидности. Он затрагивает более 30 миллионов взрослых в Соединенных Штатах и более 300 миллионов человек во всем мире. ^1,2 ОА является результатом разрушения хряща и других суставных тканей с течением времени. Хрящ защищает и смягчает концы костей. ³ При повреждении хряща в суставах кость будет тереться о кость. ОА влияет на весь сустав, вызывая изменения в основной кости, разрушение соединительной ткани, которая удерживает сустав, и воспаление в выстилке сустава. ³ Важно, что ОА не следует рассматривать как просто результат износа сустава - он включает активные биологические процессы, такие как воспаление и разрушение хрящевого матрикса. ⁴

Ухудшение суставов, связанное с ОА, может вызвать боль, скованность, отек и потерю гибкости. Продвинутый ОА может привести к снижению мобильности и снижению качества жизни. ^1,3 В менее прогрессирующих случаях симптомы ОА часто можно в некоторой степени контролировать с помощью нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), таких как ибупрофен. Тем не менее, длительное использование НПВП может иметь неблагоприятные риски желудочно-кишечных язв и кровотечений, сердечно-сосудистых проблем и токсичности для почек. ^5,6 Точно так же длительное или чрезмерное использование ацетаминофена (парацетамола), например, Tylenol, может привести к проблемам с печенью у некоторых людей, ⁷ и это может быть неэффективным для долгосрочного управления болью. ⁸

Многие факторы способствуют возникновению ОА и прогрессированию, включая ожирение (которое способствует системному воспалению), травмы суставов, генетика и возраст. Поэтому, как правило, требуется многофакторный подход, включающий снижение веса, облегчение боли и поддержку суставов. Несколько натуральных ингредиентов, таких как экстракты Chinese skullcap (Baical skullcap, Шлемник байкальский, Scutellaria baicalensis), Белой шелковицы и Акация катеху нацелены на воспалительные процессы и могут помочь уменьшить боль в суставах и отеки, а также дополняют медицинские процедуры.

В этом протоколе вы узнаете больше о начале и прогрессировании ОА, а также о причинах, факторах риска и диагностике этого состояния. Вы также узнаете о традиционных и новых методах лечения, а также о нескольких пищевых добавках, диетических изменениях и изменениях образа жизни, которые могут поддерживать оптимальное здоровье и функционирование суставов.

 

Понимание остеоартроза

Структура и функции суставов

Суставы - это место, где две или более кости встречаются и состоят из следующих тканей ⁹:

•      Хрящ - ткань, которая покрывает кости в суставах, что уменьшает трение при движении.

•      Синовиальные мембраны (оболочки) - выделяют синовиальную жидкость для смазывания суставов. Синовиальная жидкость представляет собой прозрачную липкую неньютоновскую жидкость, присутствующую в синовиальной бурсе и суставной капсуле.

•      Связки - полосы соединительной ткани, которые соединяют кость с костью и поддерживают сустав.

•      Сухожилия - соединительная ткань, соединяющая мышцы с костями и облегчающая движение суставов.

Суставы могут быть фиксированными, например, в области черепа, в которых нет движения, или подвижными, включая ¹⁰:

•      Шаровидные и чашеобразные соединения - допускают движения назад, вперед, в стороны и вращательные движения (например, плечевые и тазобедренные суставы)

•      Мыщелковые и блоковидные суставы - позволяют сгибать или выпрямлять движения (например, коленные и локтевые суставы)

•      Одноосный сустав - позволяет ограниченные вращательные движения (например, шейные суставы)

•      Эллипсовидный сустав - допускает любое движение, кроме поворотного движения (например, сустав запястья)

 

Начало и прогрессирование остеоартроза

ОА может возникать в любом суставе, но чаще всего встречается в поврежденных суставах или в тех, которые чаще всего используются для повторяющихся движений. Колено является наиболее распространенным суставом, пораженным в нижней части тела. Другие несущие суставы, такие как позвоночник и бедра, также часто поражаются. ¹¹ По мере того, как боль в суставах развивается и прогрессирует, человек, подверженный ОА, может вносить изменения в свою осанку и движения тела, что может неравномерно распределять биомеханические нагрузки на суставы, предрасполагая эти суставы к прогрессированию ОА. ¹²

Хотя ОА часто описывают как дегенеративное заболевание суставов, оно также включает активные воспалительные процессы и разрушение тканей суставов протеолитическими ферментами. ^13-15 Обычно хрящ на конце костей обеспечивает амортизацию и обеспечивает плавное движение суставов. По мере того как ОА ухудшается, кости пораженного сустава ослабевают и ухудшаются, и могут развиваться новообразования, называемые костными шпорами или остеофитами. Эти наросты могут помочь стабилизировать сустав, но они также могут натирать другие кости, нервы и другие ткани, вызывая боль и дальнейшее повреждение. ¹⁶ Поскольку разрушение суставов продолжается, локальное выделение воспалительных белков может рекрутировать больше иммунных клеток, что, в свою очередь, способствует дальнейшему воспалению и повреждению суставов. Действительно, многие современные исследовательские работы описывают прогрессирование ОА как воспалительный, иммуноопосредованный процесс, по крайней мере, частично. ^14,17,18

 

Остеоартроз: симптомы

Симптомы остеоартрита (ОА) различаются, но наиболее распространенными являются боль и болезненность в суставах, которые усиливаются при движении суставов; снижение подвижности, отек в суставах, деформация суставов при прогрессирующем повреждении суставов, а иногда и видимые повреждения, в частности, изгиб коленного сустава. Другие признаки и симптомы ОА включают костные шпоры, которые могут образовываться вокруг пораженного сустава, и создавать ощущение раздражения или трескания при движении сустава. ³

Поскольку хрящ не содержит нервных окончаний, повреждение сустава может не причинять боль, пока ОА не находится в продвинутой стадии. ¹⁹ Боль при ОА часто усиливается при физической активности, но люди с продвинутым ОА могут испытывать боль даже в состоянии покоя. ²⁰ Боль, связанная с ОА, может привести к депрессии, проблемам со сном и, как правило, к снижению качества жизни у некоторых людей. ³ Симптомы обычно со временем ухудшаются. ²¹

Хотя ОА может повлиять на любой несущий вес сустав, он чаще всего встречается в суставах кисти, колена, бедра и позвоночника и реже в плече, локте, запястье и лодыжке. Колено является наиболее распространенным местом инвалидности нижних конечностей для взрослых старше 50 лет. ^3,22 ОА в бедре могут проявляться как боль или скованность в паху, ягодицах или внутри колена. Боль в большом пальце ноги и припухлость в лодыжках или пальцах ног могут быть симптомами ОА в ногах, в то время как ОА в пальцах может вызвать опухшие, красные пальцы. Ощущение раздражения колена при движении может быть симптомом ОА коленного сустава. ²¹

Люди с ОА испытывают на 30% больше падений и имеют риск перелома на 20% больше, чем люди без ОА. В дополнение к мышечной слабости и нарушению баланса тела, которые являются потенциальными проблемами, связанными с ОА, некоторые лекарства, используемые для лечения симптомов ОА, включая обезболивающие, такие как опиоиды и НПВП, могут вызывать головокружение. ^21,23

 

Диагноз остеоартрита

Клинический осмотр

Диагностировать остеоартроз (ОА) обычно просто, если у вас нет необычных симптомов или других проблем со здоровьем. Вашему врачу, скорее всего, не нужно будет заказывать рентген или другие анализы. Он оценит вашу историю болезни и задаст вопросы о ваших симптомах, таких как утренняя скованность в пораженных суставах и как долго она обычно длится, а также усиливается ли ваша боль при движении пораженного сустава (суставов). ^1,24 Во время физического осмотра врач осмотрит ваши суставы, чтобы оценить их диапазон движения и найти признаки повреждения суставов. 

Обработки изображений

В менее ясных случаях некоторые методы визуализации могут помочь подтвердить подозрение на ОА. Потеря хряща может быть визуализирована на рентгеновском снимке, который является типом изображения, наиболее широко используемым для идентификации ОА. Рентгенограммы могут показать костные шпоры или другие признаки ОА, такие как сужение суставного пространства. ^25,26

Магнитно-резонансная томография (МРТ) используется в сложных случаях для детализации костей и мягких тканей ³, поскольку она может показать изменения в хрящах и мягких тканях, таких как связки. ¹⁴ Однако, согласно данным Международного общества исследований остеоартрита (ORSI), МРТ может позволить раннюю диагностику ОА коленного сустава до того, как рентгенологически выявляемые изменения. После обзора литературы, включающего 25 исследований, ORSI пришло к выводу, что визуализация аномалий суставов при МРТ может быть полезна для ранней диагностики ОА, хотя необходимы дальнейшие исследования для установления роли МРТ в рутинных клинических условиях. ^27,28

Ультразвук также можно использовать для визуализации синовиального воспаления и структурных изменений, связанных с ОА. ²⁶ Однако ультрасонография имеет некоторые ограничения в отношении ОА, в том числе то, что она не может оценить субхондральную кость.

Лабораторное тестирование и анализ крови

Анализ крови редко требуется для диагностики ОА. Если диагноз ОА неясен, анализ крови или суставной жидкости может помочь исключить другие потенциальные причины боли в суставах, такие как ревматоидный артрит, подагра или инфекция. ³

 

Причины и факторы риска

Многие факторы способствуют развитию остеоартрита (ОА), включая биомеханические факторы, генетику, факторы питания и плотность кости. Увеличение возраста, женский пол, избыточный вес, травмы суставов или частое использование суставов (например, профессиональные спортсмены), а также мышечная слабость - все это может способствовать развитию ОА. ²⁹

Возраст

Возраст является одним из важнейших факторов риска развития ОА.⁴ Распространенность ОА, особенно в области рук, бедер и колен, значительно возрастает примерно после 50 лет. ^4,30,31

Тучность (лишний вес)

Ожирение связано с повышенным риском ОА, особенно ОА коленного сустава. ³² Избыточный вес или ожирение создает дополнительную нагрузку на суставы, что может способствовать дегенерации суставов. Однако, поскольку люди с ожирением также имеют повышенный риск ОА в не несущих нагрузку суставах, некоторые исследователи предположили, что общее увеличение хронического воспаления, которое обычно сопровождает ожирение, может способствовать ОА. ^33-36

Пол

Женский пол связан с большей распространенностью и тяжестью ОА. Женщины имеют больший риск ОА коленного сустава, кисти и тазобедренного сустава по сравнению с мужчинами и имеют тенденцию к более тяжелому ОА коленного сустава.³⁷ Частота возникновения ОА увеличивается в период менопаузы, что может быть связано с гормональными изменениями или другими факторами, такими как потеря мышечной, костной или хрящевой массы. ³⁸

Гормоны и остеоартроз

Было много споров о связи между гормонами и риском ОА. Было высказано предположение, что, поскольку эстроген обладает противовоспалительными свойствами в высоких концентрациях и поскольку эстроген поддерживает целостность кости, гормональные изменения менопаузы могут способствовать возникновению различных проблем со здоровьем, включая ОА. Тем не менее, обсервационные исследования обнаружили противоречивые связи между уровнем циркулирующих гормонов и ОА. 39 Аналогичным образом, имеющиеся данные о влиянии заместительной гормональной терапии (ЗГТ) на ОА неоднозначны. 39 В перекрестном исследовании более 4700 женщин в Корее изучалось влияние ЗГТ на распространенность ОА коленного сустава у женщин. Исследователи обнаружили, что у женщин, получающих гормональную терапию, распространенность ОА коленного сустава была ниже, чем у женщин, не принимавших никаких гормонов. 40 Дополнительные исследования, особенно рандомизированные контролируемые исследования, необходимы для выяснения возможности использования ЗГТ у женщин при лечении ОА. 39

Повторяющиеся усилия и профессия

Исследования показывают, что частое использование сустава может быть связано с развитием ОА. ОА коленного сустава чаще встречается у людей, которые часто садятся на корточки или на колени, а ОА бедра ассоциируется с длительным подъемом и стоянием. ОА кисти чаще встречается у людей, чья профессия требует ловкости рук. ³⁸ Высокая повторяющаяся интенсивная физическая активность может также увеличить риск возникновения ОА бедра и колена.

Повреждение или травма сустава

Повреждение сустава, связки или мениска (часть хряща в колене, обеспечивающая амортизацию и стабильность между голенью и бедром) ⁴¹ может быть связано с развитием посттравматического ОА (то есть ОА, развивающегося после травмы). ^38,42-44

Высокая плотность костей

Высокая плотность костной ткани может быть фактором риска развития ОА. ⁴⁵ ОА связано с более высоким уровнем плотности кости, что может привести к развитию костных шпор. Эти костные образования повреждают хрящ и уменьшают его способность защищать суставы. ⁴⁶ В многоцентровом обсервационном исследовании, в котором приняли участие около 300 взрослых с необъяснимой высокой костной массой, наблюдалось увеличение распространенности ОА коленного сустава по сравнению с контрольной группой, у которой плотность кости была выше средней. ⁴⁷ В другом контролируемом исследовании были найдены аналогичные результаты. ⁴⁸ Необходимы дальнейшие исследования, чтобы помочь нам лучше понять взаимосвязь между плотностью кости и ОА, и как эту информацию можно использовать для управления этим состоянием.

Анатомические аномалии

Определенные анатомические нарушения, такие как дисбаланс или слабость мышц, могут изменить движение в суставе и способствовать разрушению хряща. ⁴⁹ Совместное смещение также связано с усилением структурной деградации при стрессе, что может усиливать прогрессирование ОА. ³⁸

Генетика

Исследования показывают, что гены составляют до 60% случаев ОА тазобедренного сустава и кисти и 40% случаев ОА коленного сустава. ³⁸ Однако, не известно ни одного гена, ответственного за патогенез этого заболевания. Гены также могут действовать по-разному, в зависимости от истории травмы или между людьми разных полов или рас и на разных участках тела. ⁵⁰

Исследования показывают, что патогенез ОА частично обусловлен генетическими факторами, которые влияют на структуру хряща и плотность кости. ⁵¹ Исследования генома показывают, что мутации в гене GDF5, который кодирует фактор роста, способствующий развитию костей, могут играть роль в ОА. ⁵² Другие вариации гена могут вызывать повышенную чувствительность к боли, особенно определенные вариации в гене FAAH. ⁴⁹ Действительно, фермент, кодируемый геном FAAH, амидгидролаза жирных кислот, в настоящее время является интересной мишенью для разработки лекарств, поскольку он расщепляет анандамид и другие эндоканнабиноиды, которые обладают собственными обезболивающими свойствами.

Системное воспаление и остеоартроз

Воспаление играет важную роль в прогрессировании ОА. ⁵³ Системное воспаление имеет тенденцию увеличиваться с возрастом, что отражается в повышенных уровнях воспалительных цитокинов (белков, которые играют роль в передаче сигналов и иммунитете клеток), таких как интерлейкин-6 (IL-6). Более высокие уровни IL-6 в крови были связаны с прогрессированием ОА коленного сустава ⁵⁴ и повышенными концентрациями других медиаторов воспаления, таких как IL-1B, и фактора некроза опухоли-альфа (TNF-α), ⁵⁵ были выявлены в пораженных суставах ОА. ⁵⁶

Хотя анализы крови обычно не нужны для диагностики ОА, оценка уровня циркулирующего С-реактивного белка (СРБ) может дать представление об уровне воспаления во всем организме. hs-CRP (высокочувствительный C-реактивный белок), также известный как сердечный CRP, выявляется анализом крови, который измеряет CRP. Повышенные уровни hs-CRP в крови связаны с сердечно-сосудистыми заболеваниями, ревматоидным артритом и многими другими воспалительными заболеваниями. Исследования показывают, что повышенные уровни СРБ могут коррелировать с выраженностью симптомов и функциональным снижением ОА. Связь между уровнями СРБ и степенью ухудшения состояния суставов, наблюдаемой на рентгенограмме, менее последовательна. ^57-59

Лечение остеоартроза

Лечение остеоартрита (ОА) направлено на максимальное улучшение качества жизни и физических ограничений. К сожалению, нет никакого лечения от ОА, и никакое медицинское вмешательство не было одобрено, чтобы остановить прогрессирование болезни. Тем не менее, интеграция медицинского лечения, включая хирургическое вмешательство, когда это уместно, с изменениями образа жизни, такими как потеря веса и правильное питание, может помочь некоторым пациентам.

Несколько вмешательств могут принести пользу людям с ОА, включая физические нагрузки с низким воздействием, такие как езда на велосипеде, плавание и ходьба; упражнения для укрепления мышц; потеря веса; лекарства; а в некоторых случаях хирургическое вмешательство. ¹ Другие состояния, которые часто встречаются с ОА, такие как депрессия и бессонница, также должны управляться надлежащим образом для достижения наилучших результатов.

Физическая активность

В большинстве случаев физические упражнения являются первоочередной терапией при ОА, поскольку они безопасны и неинвазивны, независимо от тяжести заболевания, боли и функции суставов. ^60,61 Физическая активность предлагает много существенных преимуществ для здоровья пациентов с ОА, включая содействие здоровому весу и физической функции. ⁶² Регулярная программа физической активности может помочь уменьшить стресс, снять боль, улучшить настроение и поддержать движение. ¹ Для получения дополнительной информации смотри часть статьи ниже «Вопросы питания и образа жизни».

Потеря веса

Избыточный вес является основным фактором риска для ОА. Избыточный вес на 4,5 кг увеличивает нагрузку на колено при ходьбе на 13–27 кг с каждым шагом. Женщины с избыточным весом имеют в четыре раза больший риск ОА коленного сустава, чем женщины с нормальным весом, а мужчины с избыточным весом имеют в пять раз больший риск. Для женщины с нормальным весом потеря веса примерно на 5 кг (2 единицы индекса массы тела [ИМТ]) снижает риск возникновения ОА коленного сустава более чем на 50%. ⁶³ Наоборот, увеличение веса связано с повышенным риском ОА. ⁶⁴

Потеря веса в сочетании с физическими упражнениями является ключом к лечению ожирения у пациентов с ОА. Потеря веса уменьшает нагрузку на суставы, что улучшает симптомы, снимает боль и улучшает качество жизни в этой популяции пациентов. ⁶⁵ Большая масса тела увеличивает тяжесть ОА коленного сустава и связана с возросшей потребностью в операциях по замене тазобедренного и коленного суставов. ⁶⁵ Исследования показывают, что физические упражнения и потеря веса вместе дают больше облегчения, чем одни физические упражнения. ⁶⁵ В исследовании, в котором изучали более 1300 человек, участвующих в 18-недельной программе по снижению веса, посредством оценки веса и травмы колена была выявлена взаимосвязь доза-ответ между симптомами ОА коленного сустава и потерей веса, что означает, что большая потеря веса привела к большему снижению симптомов ОА. ⁶⁶

Лекарственные препараты

Если облегчение боли не достигается с помощью нефармакологических вмешательств, можно использовать пероральные лекарства и лекарства для местного применения. Важно отметить, что длительное использование определенных лекарств, включая обычно используемые лекарства, такие как ибупрофен или ацетаминофен, может иметь непреднамеренные негативные последствия для здоровья у некоторых людей. Системные лекарства, включая безрецептурные НПВП, следует использовать как можно реже и только тогда, когда этого требуют симптомы. Более подробная информация доступна в протоколе токсичность парацетамола (ацетаминофена) и НПВП.

Парацетамол (Ацетаминофен, Acetaminophen). Парацетамол (например, Tylenol ^®) может помочь временно облегчить боль при легкой и умеренной ОА. Обзор 13 рандомизированных исследований изучил влияние ацетаминофена на боль, инвалидность и качество жизни и определил, что он имеет минимальные краткосрочные преимущества у пациентов с ОА. ⁶⁷ Принимая больше чем рекомендуемая доза может вызвать побочные эффекты, такие как повреждение печени. ³ Недавний литературный обзор восьми когортных исследований выявил зависимость доза-ответ в отношении токсичности ацетаминофена, что означает, что чем больше вы принимаете, тем больше риск побочных эффектов. ⁶⁸ В настоящее время вынужденая практика заключается в приеме ацетаминофена в наименьшей эффективной дозе и в течение максимально короткого периода времени. ⁶⁹

НПВП. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), такие как ибупрофен (например, Advil ^®) и напроксен натрия (например, Aleve ^®), представляют собой класс препаратов, используемых для уменьшения боли и воспаления путем ингибирования действия ферментов Циклооксигеназы (ЦОГ), которые продуцируют простагландины. Простагландины помогают сохранить здоровье слизистой оболочки желудка и играют роль при болях, воспалениях и лихорадке. ⁷⁰ Эти лекарства в настоящее время являются краеугольным камнем для облегчения боли при ОА, но они могут иметь побочные эффекты, включая желудочно-кишечные, почечные и сердечно-сосудистые осложнения. ³

В одном рандомизированном двойном слепом исследовании 380 пациентов с ОА получали рофекоксиб (Vioxx ^®, селективный ингибитор ЦОГ-2) (12,5 или 25 мг / день), целекоксиб (Целебрекс ^®) (200 мг / день) или ацетаминофен (4000 мг / день). Исследователи определили, что НПВП лучше, чем парацетамол (ацетаминофен), облегчают боль в колене и бедре от умеренной до тяжелой, но клинической разницы в эффективности НПВП, по-видимому, мало. ⁷¹ Ибупрофен и напроксен эффективны и имеют меньший риск сердечно-сосудистых событий по сравнению с диклофенаком. Коксибы и набуметон (Релафен ^®) могут иметь меньший риск нарушений желудочно-кишечного тракта. ⁷²

•      Местные НПВП. НПВС, применяемые местно в виде геля, могут эффективно облегчить боль с меньшим количеством побочных эффектов, чем пероральные НПВП. ³ Недавний обзор 39 рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых исследований с участием 10 631 участника определил, что местные НПВП обеспечивают хорошее облегчение боли, причем у 60% пациентов наблюдается 50% уменьшение боли. Местный диклофенак был равен пероральным НПВП в ОА коленного сустава и кисти. Риск токсичности ниже у местных НПВП по сравнению с пероральными препаратами из-за снижения абсорбции. ⁷³ Одним из основных рисков при пероральном приеме НПВП являются желудочно-кишечные побочные эффекты. Местные НПВП были связаны с меньшим количеством желудочно-кишечных побочных реакций по сравнению с пероральными НПВП. ⁷⁴

Побочные эффекты безрецептурных болеутоляющих препаратов (ОТК)

Безрецептурные обезболивающие препараты часто используются людьми с ОА для облегчения боли. Однако эти лекарства могут иметь побочные эффекты у некоторых людей и могут привести к серьезным осложнениям для здоровья. Убедитесь, что любые лекарства, которые вы принимаете, особенно на длительной основе, находятся под руководством врача. Побочные эффекты НПВП чаще всего связаны с желудком и включают боль в животе, гастрит, язву и желудочное или кишечное кровотечение. НПВП могут также вызывать высокое кровяное давление, заболевания почек (которые могут вызвать отек рук и ног), трудности с концентрацией внимания и проблемы с равновесием. 75,76 Некоторые НПВП, такие как диклофенак, увеличивают риск возникновения проблем с сердцем при приеме в высоких дозах в течение длительного периода времени. 70 Токсичность НПВП чаще встречается у пожилых людей, имеющих проблемы с желудочно-кишечным трактом, которые также используют другие лекарства и, которые принимают высокие дозы НПВП. 77,78 В 2015 году Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) усилило свое предупреждение, первоначально выпущенное в 2005 году, о том, что использование НПВП связано с риском сердечного приступа и инсульта, даже при кратковременном применении, на основе рекомендаций группы экспертов, которая провела тщательный анализ данных относительно риска использования НПВП. НПВП могут повысить артериальное давление и вызвать сердечную недостаточность. FDA отмечает, что риск сердечного приступа и инсульта увеличивается с увеличением доз и более длительных периодов использования, но этот риск может начаться даже при кратковременном применении и в течение нескольких недель после начала терапии. Риск является самым большим у тех, у кого уже есть болезнь сердца, хотя даже у пациентов без сердечно-сосудистых проблем появляется увеличенный риск. 79,80 В недавнем лонгитюдном исследовании изучался риск сердечно-сосудистых заболеваний после применения НПВП у людей с ОА. Риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, ишемической болезни сердца, застойной (хронической) сердечной недостаточности и инсульта был оценен у более чем 7 740 человек с ОА и у 23 000 здоровых людей. Люди с ОА имели более высокий риск развития сердечных заболеваний по сравнению со здоровыми контролями. Исследователи пришли к выводу, что использование НПВП способствует связи между ОА и сердечно-сосудистыми заболеваниями. 81 Пациентам с сердечными заболеваниями следует избегать применения НПВП, если это возможно, и любой, кто принимает эти лекарства, должен делать это под руководством врача. Никогда не принимайте более одного типа НПВП одновременно и старайтесь принимать минимальную эффективную дозу в кратчайшие сроки. Поработайте с вашим врачом, чтобы найти альтернативы НПВП, и обратитесь за медицинской помощью, если вы испытываете такие симптомы, как одышка, боль в груди или внезапная слабость. 79 Парацетомол (ацетаминофен) может вызвать серьезные повреждения печени и не подходит для людей с проблемами печени или почек или тех, кто злоупотребляет алкоголем. 70 Хотя большинство людей выздоравливают от передозировки ацетаминофена, препарат может привести к смертельно опасному повреждению печени. Токсичность парацетамола составляет 40% взрослых случаев печеночной недостаточности в развитых странах. 82 Люди, которые рассматривают возможность использования НПВП для лечения своего артрита, должны поговорить с врачом и просмотреть протокол по токсичность парацетамола (ацетаминофена) и НПВП для получения более подробной информации о безопасном использовании этих препаратов.

Местный капсаицин. Местно применяемый капсаицин, который является экстрактом перца чили, облегчает боль, подавляя сенсорные нейроны. В одном перекрестном двойном слепом рандомизированном контролируемом исследовании с участием 100 человек с ОА легкой и средней степени коленного сустава пациенты использовали либо плацебо, либо 0,0125% гель капсаицина, наносимый на колено три раза в день в течение четырех недель. После недельного перерыва участники получали дальше лечение в течение следующих четырех недель. Исследователи пришли к выводу, что капсаицин ы форме геля эффективен при лечении ОА коленного сустава. ⁸³ Обзор шести исследований показал, что по сравнению с плацебо местный капсаицин безопасен и эффективен при лечении ОА кисти, колена, бедра и плеча. ⁸⁴

Duloxetine. Дулоксетин (Симбалта ^®) является антидепрессантом, который может быть полезен при лечении боли. ³ В одном рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании 256 пациентов с ОА коленного сустава пациенты получали 60 мг дулоксетина в день или плацебо. На седьмой неделе доза дулоксетина была слепо увеличена до 120 мг в день для участников, которые сообщили о снижении боли менее чем на 30%. Было обнаружено, что лечение уменьшает боль и улучшает функцию у пациентов с ОА коленного сустава. ⁸⁵ В другом 10-недельном рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании 524 пациента с ОА коленного сустава средней и тяжелой степени тяжести, которые принимали НПВП, получали 60-120 мг дулоксетина ежедневно. Те, кто принимал дулоксетин, испытывали уменьшение боли и улучшение функций. ⁸⁶

Кортикостероиды. Кортикостероиды - это противовоспалительные средства, которые принимаются внутрь или вводятся непосредственно в сустав, чтобы облегчить боль. Инъекции кортикостероидов могут обеспечить кратковременное облегчение боли у пациентов с ОА коленного сустава. В одиночном слепом исследовании 150 пациентов участники были рандомизированы на получение инъекций кортикостероидов (40 мг триамцинолона ацетонида и 1% лидокаина) или промывание сустава. Промывание включает в себя инъекцию соленой жидкости в колено и удаление суставной жидкости из колена, чтобы очистить от тканиевого мусора, что может уменьшить воспаление и боль. ⁸⁷ Обе процедуры снимали боль в краткосрочной перспективе, в то время как промывание сустава имело более длительный эффект. ⁸⁸ Внутрисуставные инъекции кортикостероидов могут использоваться в качестве дополнения для кратковременного лечения боли от умеренной до сильной у людей с ОА. ⁸⁹

Несмотря на потенциальную краткосрочную пользу, некоторые исследования показывают, что внутрисуставные инъекции кортикостероидов могут быть связаны с долгосрочными побочными эффектами, включая ускоренный ОА и проблемы с суставами. В отчете, опубликованном в журнале Radiology, исследователи оценили записи о 459 пациентах с ОА коленного и тазобедренного сустава, которые получили, по крайней мере, одну внутрисуставную инъекцию кортикостероида в больнице в 2018 году. Исследователи отметили, что было зарегистрировано 36 неблагоприятных суставных событий у 36 пациентов, наиболее распространенным из которых было ускоренное развитие ОА (6%), сопровождающееся субхондральной трещиной (0,9%), осложнениями остеонекроза (0,7%) и быстрым разрушением сустава с потерей костной массы (0,7%). Исследователи предположили, что отбор пациентов является ключевым фактором, связанным с исходами, и некоторые люди с недавними изменениями в их суставных симптомах могут не быть хорошими кандидатами для инъекций кортикостероидов. Дополнительные исследования необходимы для более четкого определения тех, кто с наибольшей вероятностью получит пользу от внутрисуставных инъекций кортикостероидов. ⁹⁰

Опиаты (Опиоиды). Опиоиды, класс препаратов, используемых для облегчения боли, иногда используются в тяжелых случаях ОА. Тем не менее, существуют серьезные опасения в отношении их побочных эффектов, включая зависимость, сонливость, тошноту и головокружение. ⁹¹ Опиоиды обычно используются кратковременно пациентами с сильной или инвалидизирующей болью. Тем не менее, рандомизированное клиническое исследование 240 человек с легкой и умеренной болью в спине и/или ОА бедра или колена показало, что использование опиоидов не приводило к лучшему уменьшению боли, чем неопиоидные препараты (ацетаминофен или НПВП) в течение одного года. ⁹² Другой анализ способности опиоидов (включая трамадол, гидроморфон и оксикодон) и НПВП (включая диклофенак, напроксен и пироксикам [Фельден]) уменьшать боль при ОА в коленном суставе показывает, что между уменьшением боли в обеих группах препаратов не было значительных различий. ⁹³ Опиоиды, как правило, не рекомендуются для лечения ОА, за исключением очень тщательно отобранных случаев, поскольку риск вреда превышает потенциальную пользу.

Хирургия

Если более консервативные варианты лечения не увенчались успехом, возможно, следует рассмотреть вопрос об операции. Хирургические процедуры при ОА включают перестройку кости, артроскопию (хирургическая процедура, при которой хирурги могут визуализировать, диагностировать и лечить проблемы с суставами с помощью минимально инвазивного объема), восстановление хряща, остеотомия и артропластика. ⁹⁴ Если ОА сильно повредил одну сторону колена, может быть выполнена остеотомия, при которой кость добавляется или удаляется выше или ниже колена. ³

При артропластике или операции по замене суставов поврежденные поверхности суставов удаляются и заменяются пластиковыми или металлическими суставами. ³ Артропластика - эффективная и безопасная процедура с более чем 600 000 операций по замене коленного сустава и 300 000 операций по замене тазобедренного сустава, проводимых в Соединенных Штатах каждый год. ^95,96 Многие совместные замены могут быть сделаны амбулаторно, и долгосрочные результаты у людей, которые являются потенциальными кандидатами, как правило, довольно хороши. Возможные осложнения включают сгустки крови и инфекции, и искусственные суставы могут изнашиваться и должны быть заменены со временем. ³ Однако замены обычно служат много лет. ⁹⁶ Может также быть некоторая ригидность в суставе и онемение вокруг области разреза после операции. ⁹⁶

Замена тазобедренного или коленного сустава рекомендуется в тех случаях, когда боль или скованность ограничивают ежедневную деятельность, такую как ходьба и подъем по лестнице, или когда боль от умеренной до тяжелой возникает даже в состоянии покоя, когда сустав начинает деформироваться или другие виды лечения, такие как медикаментозное лечение, физиотерапия, другие операции или инъекции кортизона не улучшают симптомы. ⁹⁶ Возможные кандидаты на хирургическое вмешательство не имеют ограничений по возрасту или весу, и полная замена тазобедренного и коленного суставов, как правило проводится в возрасте 50–80 лет, была успешно проведена у пожилых и молодых людей. ^95,96

Обратите внимание, что целью этой операции является улучшение движения колена и бедра, но полное движение не может быть восстановлено. Физиотерапия и реабилитация помогут улучшить походку и объем движений после операции. Большинство людей, которые проходят замену колена, смогут подниматься по лестнице и садиться и выходить из транспортных средств. Регулярные физические нагрузки с низким воздействием, такие как плавание, езда на велосипеде, являются важной частью восстановления и помогают поддерживать силу и гибкость в новом суставе. ^95,96

Определение того, какая процедура требуется, может зависеть от пораженного сустава (суставов), стадии ОА, сопутствующих заболеваний пациента и возраста пациента. ⁹⁴

Новые и появляющиеся методы лечения

Регенеративная терапия

Терапия на основе стволовых клеток привлекла внимание своей потенциальной способностью восстанавливать и регенерировать структуру и функцию поврежденной ткани сустава. ⁹⁷ Стволовые клетки - это клетки, которые могут развиваться в различные типы клеток организма. Эмбриональные стволовые клетки, индуцированные плюрипотентные стволовые клетки и мезенхимальные стволовые клетки были изучены на предмет их способности лечить остеоартрит (ОА). Из них мезенхимальная терапия стволовыми клетками считается наиболее перспективной в контексте ОА. ⁹⁸ Мезенхимальные стволовые клетки могут развиваться в клетки скелетной ткани, включая хрящ и кость.

Мезенхимальные стволовые клетки, полученные из жировой ткани, получают менее инвазивными методами, чем те, которые необходимы для получения стволовых клеток из костного мозга, включая липосакцию. В нескольких исследованиях с использованием мезенхимальных стволовых клеток жировой ткани сообщалось о снижении боли и улучшении функции. ⁹⁹ В недавнем исследовании более 1000 человек с ОА коленного и тазобедренного суставов делали инъекции стромально-васкулярной  фракции (содержащей стволовые клетки), которую собирали из жировой ткани. В течение от  3 до 12 месяцев после лечения у большинства пациентов наблюдалось улучшение клинических результатов, в том числе улучшение движений и снижение жесткости и боли. ¹⁰⁰ В другом исследовании с участием 30 пожилых людей с ОА коленного сустава инъекции стромально-васкулярной  фракции помогли уменьшить боль, улучшить функцию и излечить хрящ при послежующем двухлетнем наблюдении. ¹⁰¹

В одном недавнем докладе четыре человека с ОА коленного сустава перенесли трансплантацию мезенхимальных стволовых клеток в одно колено. У трех пациентов было улучшение в том, сколько минут они могли ходить без боли, и все они смогли подняться по лестнице больше, чем раньше. Физикальное обследование продемонстрировало незначительные улучшения в диапазоне движений. ¹⁰² В течение пяти лет наблюдения у трех из этих пациентов сохранялось незначительное улучшение показателей боли. Несмотря на некоторое ухудшение состояния суставов, было установлено, что обработанное колено было в лучшей форме, чем оно было на исходном уровне пять лет назад. ¹⁰³ В другом исследовании 18 человек с ОА коленного сустава инъекции мезенхимальных стволовых клеток уменьшили боль и улучшили функцию суставов. ¹⁰⁴

Характеристики отдельных пациентов, по-видимому, влияют на результаты терапии мезенхимальными стволовыми клетками при ОА. Лучшие результаты наблюдались у более молодых людей, людей с более низким ИМТ (индекс массы тела), меньшими участками деградации хряща и ранней стадией прогрессирования ОА. Исследования не сообщают о каких-либо серьезных побочных эффектах, связанных со сбором или терапией мезенхимальных стволовых клеток, и в большинстве исследований сообщается о некоторой клинической пользе. ^105,106 Тем не менее, эффективность терапии стволовыми клетками при ОА окончательно не установлена. Хотя результаты лечения мезенхимальными стволовыми клетками обнадеживают, для оценки безопасности и эффективности этого лечения ОА необходимы более масштабные исследования с более длительными периодами наблюдения.

Клеточное старение при остеоартрозе и потенциал сенолитиков

Сенесцентные клетки - это клетки, которые больше не делятся должным образом и имеют метаболическую дисфункцию, описанную как секреторный фенотип, связанный со старением. Эти клетки выделяют вредные химические сигналы в свою местную среду, которые могут способствовать воспалению тканей, болезням и старению. 107 Обратите внимание, что старение клеток не вызывает самого старения, а является нормальным путем, предназначенным для удаления поврежденных клеток из организма посредством апоптоза (гибели клеток) и удаления иммунной системой. Однако с возрастом иммунная система не может эффективно очищать эти клетки. 107 Считается, что клеточное старение играет определенную роль в развитии ОА. 108 Стареющие клетки могут накапливаться в поврежденном суставе, способствуя боли и воспалению, связанным с ОА. 109 Исследования на мышиной модели показывают, что сенолитические агенты, которые являются соединениями, которые удаляют стареющие клетки, могут помочь уменьшить воспаление и восстановить поврежденную ткань. 109 В открытом пилотном исследовании 14 пациентов с идиопатическим легочным фиброзом (ИЛФ, IPF) от легкой до умеренной степени тяжести получали два сенолитических средства: дазатиниб (100 мг/сут) и кверцетин (1250 мг/сут) в течение трех дней в неделю в течение трех недель. Исследователи оценивали качество жизни, побочные эффекты, физические функции и биологические параметры. Физическая функция, измеряемая расстоянием ходьбы за шесть минут, скоростью ходьбы за четыре минуты и временем теста “вставания со стула” (chair-stand test), значительно улучшилась. Для подтверждения этих результатов необходимы дальнейшие исследования, особенно с исследованиями, включающими большие выборки, а также определение того, могут ли сенолитики помочь улучшить физическую функцию у людей с другими условиями, которые ограничивают подвижность, включая ОА. 110 Исследования на клетках и животных показывают, что фенофибрат, препарат, используемый для снижения уровня холестерина и триглицеридов в крови, может также уменьшить воспаление и количество стареющих клеток, а также защитить хрящ от деградации. 111,112 В недавнем клиническом исследовании 14 человек с эрозивным ОА кисти, редкой формой ОА, характеризующейся быстрым началом, отеком суставов и потерей костной ткани в центре межфаланговых суставов рук, получали 145 мг/день фенофибрата в течение 12 недель. 113 Субъекты сообщили о снижении боли и чувствительности суставов, а также об уменьшении продолжительности скованности суставов по утрам. 114 Фенофибрат может быть клинически полезен в борьбе с возрастной дегенерацией хряща и в лечении ОА. Для уточнения этих результатов необходимы контролируемые испытания с большими размерами выборки. Подробнее в публикации СЕНОЛИТИКИ. БОРЬБА СО СТАРЕНИЕМ ПУТЕМ УМЕНЬШЕНИЯ БРЕМЕНИ СТАРЕЮЩИХ КЛЕТОК.

Танезумаб (Tanezumab)

Танезумаб - это препарат, который воздействует на фактор роста нервов, чтобы облегчить боль. До настоящего времени результаты испытаний были неоднозначными. В рандомизированном двойном слепом контролируемом исследовании 3021 человек с ОА тазобедренного или коленного сустава получали подкожно либо 2,5 мг танезумаба каждые восемь недель; 5 мг танезумаба каждые восемь недель; или 500 мг напроксена, 100 мг целекоксиба или 75 мг диклофенака два раза в день в течение 56 недель. Пациенты наблюдались в течение 24 недель после лечения. Tanezumab в 5 мг показал значительное улучшение в облегчении боли и физической функции по сравнению с НПВП. ¹¹⁵ Тем не менее, общая оценка участников ОА не отличалась от оценок тех, кто принимал НПВП. Вызывает обеспокоенность профиль безопасности, поскольку более 7% в группе, получавшей высокие дозы танезумаба, развили быстро прогрессирующий ОА по сравнению с контрольной группой (1,5%). ¹¹⁶

Другое исследование 2700 человек с ОА коленного или тазобедренного сустава включало внутривенное введение танезумаба в дозе 5 мг или 10 мг каждые восемь недель с или без перорального напроксена в дозе 500 мг два раза в день или целекоксиба в дозе 100 мг два раза в день. Конечные точки безопасности и эффективности были измерены на 16 неделе. Танезумаб улучшил параметры боли и физических функций по сравнению с применением только НПВП, в то время как комбинация Танезумаба и НПВП работала лучше, чем один из них. Тем не менее, побочные эффекты чаще отмечались при приеме танезумаба и были наиболее высокими при комбинированной терапии. Исследователи пришли к выводу, что танезумаб может быть эффективен для облегчения боли, связанной с ОА, но результаты по безопасности требуют дальнейшего изучения. ¹¹⁷

Инъекции гиалуроновой кислоты

Гиалуроновая кислота, естественная смазка в суставах, может разрушаться у людей с ОА. Врач может напрямую вводить гиалуроновую кислоту в пораженный сустав, чтобы обеспечить дополнительную амортизацию. ³ Исследования носят смешанный характер, так как в одном обзоре отмечается положительный эффект ¹¹⁸, в то время как в других исследованиях указывается, что клинически значимого улучшения боли или функции ОА при инъекциях гиалуроновой кислоты не наблюдается. ¹¹⁹ Инъекции гиалуроновой кислоты, как правило, довольно дороги и не подтверждаются последовательными и убедительными доказательствами преимуществ по сравнению с плацебо и другими методами лечения, поэтому они обычно не рекомендуются. ⁹¹

Блокаторы микроРНК

Исследователи обнаружили молекулу микроРНК-181a-5p, которая может способствовать воспалению и разрушать хрящ. ¹²⁰ Это приводит к разрушению суставов, что связано с ОА. Недавнее исследование с участием клеточных линий человека и животных показало, что блокатор микроРНК под названием LNA-miR-181a-5p ASO блокирует эту разрушительную молекулу, защищая хрящ. ¹²¹ Требуются дальнейшие исследования этого нового медиатора, который может играть роль в изменении прогрессирования заболевания ОА.

 

Диета и образ жизни

Питание (диета)

Диетические факторы могут модулировать воспалительную тенденцию во всем теле. Например, диета, богатая провоспалительными жирными кислотами омега-6 и дефицитом противовоспалительных жирных кислот омега-3, создает среду, способствующую системному воспалению и окислительному стрессу, и связана с многочисленными возрастными заболеваниями, включая остеоартрит (ОА). ^122-125 Исследования показывают, что идеальное соотношение омега-6 и омега-3 жирных кислот составляет около 4:1; однако типичная западная диета имеет соотношение ближе к 20:1. ^124,126

Арахидоновая кислота - это омега-6 жирная кислота, которая является строительным блоком нескольких медиаторов воспаления, которые способствуют боли, отекам и разрушению суставов. ^127,128 В обсервационном когортном исследовании 472 человек, которые имели или имели высокий риск развития ОА коленного сустава, у людей с более высоким уровнем содержания омега-6 жирных кислот в крови, особенно арахидоновой кислоты, наблюдалось усиление синовиального воспаления. Кроме того, у людей с более высоким уровнем содержания омега-3 полиненасыщенных жирных кислот в крови наблюдалась меньшая потеря хряща в некоторых частях их коленных суставов. ¹²⁹

Исследования также показывают, что средиземноморская диета, в которой особое внимание уделяется противовоспалительным продуктам, таким как фрукты, овощи, оливковое масло, орехи, цельное зерно, рыба, умеренное потребление молочных продуктов может оказать положительное влияние на симптомы ОА, а также диабета, ожирение, болезни сердца и слабоумие. ¹³⁰ Средиземноморская диета включает продукты с высоким содержанием омега-3 жирных кислот, клетчатки, а также необходимые витамины и минералы. ¹³⁰ Диета также ограничивает провоспалительные продукты, такие как красное мясо, насыщенные жиры и сахар.

В шестинедельном проспективном открытом исследовании 37 человек с ОА либо принимали растительную пищу из цельных продуктов, либо продолжали свою обычную диету. Группа вмешательства показала значительные улучшения по сравнению с контрольной группой по самооценкам уровня энергии, жизнеспособности и физического функционирования. ¹³¹ В другом рандомизированном исследовании 99 человек с ОА следовали либо средиземноморской диете, либо их обычной диете в течение 16 недель. Анализ показал, что биомаркер деградации хряща (то есть COMP или олигомерный матриксный белок хряща) снизился у тех, кто следовал средиземноморской диете, и было улучшение гибкости колена и бедра и движения. ¹³²

Проведенное в 2016 году лонгитюдное (продольное) перекрестное исследование, в котором приняли участие более 4400 человек с высоким риском ОА, показало, что соблюдение средиземноморской диеты было связано с более низким ИМТ, снижением заболеваемости диабетом и переломами, а также уменьшением боли и инвалидности при артрите. Испытуемые также сообщали о меньшей депрессии и общем улучшении качества жизни. ¹³³

Физическая активность

Физическая активность предлагает много значительных преимуществ для здоровья пациентов с ОА, включая содействие здоровому весу и физической функции. ⁶² Регулярная программа физической активности может помочь уменьшить стресс, снять боль, улучшить настроение и поддержать движение. ¹

Исследования показывают, что физические упражнения дают преимущества, сравнимые с анальгетиками и НПВП, но с меньшим количеством побочных эффектов. ⁶¹ Программы упражнений, состоящие из укрепления мышц и линейных или угловых движений, связаны со значительным улучшением симптомов ОА. ⁶⁰ Исследования также показывают, что аэробная активность может уменьшить боль и инвалидность у людей с ОА коленного сустава. ^61,134 Обзор литературы показал, что польза от упражнений может сохраняться в течение двух-шести месяцев после прекращения лечения у некоторых людей. ¹³⁵ Еще один обзор 10 рандомизированных контролируемых исследований показал, что программы физических упражнений уменьшают боль и улучшают функцию у людей с ОА тазобедренного сустава. ¹³⁶ Взрослые, в том числе с ОА, должны стремиться к 150 минутам умеренных упражнений или 75 минут энергичных упражнений в неделю для достижения оптимального здоровья.

Другие подходы

Несколько интегративных методов лечения могут помочь облегчить симптомы ОА:

•      Терапия движением, такая как ходьба и растяжение, включает в себя мягкие упражнения и глубокое дыхание, чтобы уменьшить стресс, снять боль и улучшить движение. ³

•      Горячая и холодная терапия включает в себя использование тепла и холода для облегчения боли и уменьшения отека в суставе путем расслабления мышц и уменьшения мышечных спазмов. ³

•      Вставки для обуви (например, специальные стельки) и вспомогательные устройства (например, трость) могут помочь уменьшить боль при стоянии или ходьбе за счет снятия давления в суставе. ³

•      Захватывающий инструмент может облегчить повседневную деятельность людей с ОА в пальцах рук. ³

•      Для некоторых с ОА в колене или бедре, чрескожная нервная стимуляция может помочь облегчить боль. ³ Это предполагает использование электрического тока низкого напряжения для доставки электричества по нервным волокнам. ¹³⁷

•      Акупунктура предположительно может также облегчить болевые симптомы у некоторых людей, хотя преимущества не были подтверждены в надежных клинических испытаниях. ¹¹⁹

 

Комплексные вмешательства

Глюкозамин и Хондроитин

Глюкозамин является компонентом более крупных соединений, называемых гликозаминогликанами и протеогликанами, которые помогают удерживать воду в матрице хряща, обеспечивая ей гибкость и упругость, необходимые для правильного функционирования. ¹³⁸ В лабораторных моделях было показано, что глюкозамин обладает противовоспалительным действием, и исследования показывают, что в дозах до 1500 мг он может снижать тяжесть симптомов остеоартрита (ОА). ^139,140 Кроме того, доклинические исследования показывают, что глюкозамин может поддерживать целостность хряща, модулируя синтез структурных компонентов хряща хондроцитами. ¹⁴¹ Глюкозамин также играет важную роль в поддержании смазки суставов. ¹³⁸

Хондроитинсульфат - это сложная молекула сахара, содержащаяся в костях, хрящах, сухожилиях, связках и коже. ¹⁴² Хондроитинсульфат помогает хрящу удерживать воду и добавляет смазки и упругости. Одно исследование показало, что в образцах хряща из суставов с артритом концентрации хондроитинсульфата были ниже, чем в образцах из здоровых суставов. ¹⁴³ В лабораторных исследованиях сульфат хондроитина уменьшал воспаление и способствовал здоровому балансу между разрушением и новым образованием кости и хряща. ¹⁴² Лабораторные исследования клеток, продуцирующих хрящ, позволяют предположить, что глюкозамин и хондроитин сульфат могут взаимодополняющим образом защищать хрящ. ¹⁴⁴

В двойном слепом рандомизированном исследовании 350 человек с ОА коленного сустава прием 1200 мг хондроитинсульфата в день уменьшало боль. ¹⁴⁵ В другом рандомизированном, плацебо-контролируемом, двойном слепом исследовании 162 человек с ОА рук хондроитинсульфат уменьшал боль и улучшал функцию по сравнению с плацебо. ¹⁴⁶ Двойное слепое рандомизированное контролируемое исследование с участием более 600 человек с ОА коленного сустава, получали 200 мг целекоксиба или 400 мг хондроитина плюс 500 мг глюкозамина три раза в день в течение шести месяцев. В группе глюкозамина и хондроитина отмечалось уменьшение боли, ригидности и припухлости суставов, сходное с таковым в группе целекоксиба. ¹⁴⁷

Рандомизированное контролируемое исследование сравнивало прием 1200 мг хондроитинсульфата в день с 200 мг целекоксиба в день у 138 пациентов с ОА коленного сустава. После двух лет лечения в двух группах наблюдалось сходное уменьшение отека и таких симптомов, как боль в колене и скованность движений. Однако результаты МРТ показали, что у тех, кто принимал хондроитинсульфат было значительно меньше потери объема хряща. ^148,149 В рандомизированном клиническом исследовании с 605 участниками с ОА коленного сустава у группы, получавшей комбинацию 800 мг хондроитин сульфата плюс 1500 мг глюкозамин сульфата в день, было меньше сужения сустава через два года, чем в группах, получавших плацебо или только одну из добавок. ¹⁵⁰

^{Глюкозамин и Хондроитин в капсулах:}

Lake Avenue Nutrition, Glucosamine, Chondroitin plus MSM, 360 Veggie Capsules

Doctor's Best, Глюкозамин, хондроитин и МСМ с OptiMSM, 240 растительных капсул

Life Extension, Капсулы глюкозамина и хондроитина, 100 капсул

Now Foods, Глюкозамин и хондроитин с МСМ, 180 капсул

Jarrow Formulas, Комплексная добавка для суставов из глюкозамина, хондроитина и метилсульфонилметана, 120 капсул

Solgar, Комплекс глюкозамина и хондроитина, более сильный, 300 таблеток

Омега-3 жирные кислоты и масло криля

Омега-3 жирные кислоты (в частности, докозагексаеновая кислота [DHA] и эйкозапентаеновая кислота [EPA]) уменьшают воспаление и могут помочь облегчить симптомы, связанные с ОА. Исследования показывают, что полиненасыщенные жирные кислоты омега-3 могут также уменьшать маркеры деградации в хондроцитах, и добавки были связаны с уменьшением симптомов ОА в исследованиях. ¹⁵¹ Исследования на животных показывают, что добавки омега-3 жирных кислот улучшают ежедневную активность и симптомы физической инвалидности в моделях и случаях ОА. ^152,153 Когортное исследование с участием 472 человек с ОА коленного сустава выявило обратную зависимость между уровнем полиненасыщенных жирных кислот омега-3 и потерей пателлофеморального хряща. ¹²⁹

Масло криля сходно с рыбьим жиром, так как они оба являются источниками омега-3 жирных кислот. Однако рыбий жир, как правило, получают из рыбы, такой как тунец, сардины или сельдь, в то время как масло криля получают из криля, которые являются мелкими животными, похожими на креветок. ¹⁵⁴ В двойном слепом рандомизированном плацебо-контролируемом перекрестном исследовании, сравнивающем влияние масла криля и рыбьего жира на плазменные и эритроцитарные показатели жирных кислот, 24 здоровых добровольца получали масло криля или рыбий жир (обеспечив 600 мг полиненасыщенных омега-3 жирных кислот) или плацебо в течение четырех недель, после чего следует восьминедельный период перерыва приема, затем переключаются на другой режим лечения. Авторы обнаружили, что масло криля хорошо переносится и является безопасным, и что оно может быть более эффективным при повышении уровня омега-3 и уменьшении соотношения жирных кислот омега-6 и омега-3 в организме. ¹⁵⁵

Считается, что масло криля уменьшает воспаление, связанное с ОА. Исследования на животных моделях показывают, что добавление масла криля может улучшить структуру хряща. ¹⁵⁶ В рандомизированном двойном слепом исследовании 50 взрослых с легкой болью в колене получали либо 2 г/день масла криля, либо плацебо в течение 30 дней. В группе с маслом криля сообщалось об улучшении симптомов, особенно боли и скованности в движениях, по сравнению с плацебо. ¹⁵⁷ В настоящее время проводится рандомизированное, двойное слепое, плацебо-контролируемое исследование для определения влияния 4 г масла глубоководного криля на боль в колене у взрослых с ОА легкой и средней степени тяжести. Ожидается, что исследование будет завершено в июле 2020 года. ¹⁵⁸

Читай в статьях:

МАСЛО КРИЛЯ ОПТИМИЗИРУЕТ КОНТРОЛЬ АРТРИТА. ЛЕЧЕБНАЯ ФОРМУЛА.

ОПТИМИЗИРУЙТЕ СТАТУС ОМЕГА-3 ДЛЯ ЗАЩИТЫ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ.

Авокадо / Соевые неомыляемые соединения

Неомыляемые вещества авокадо и бобов сои (Avocado / Soy Unsaponifiables - ASU)  - натуральные экстракты, изготовленные из соевого масла и масла авокадо, могут снижать прогрессирование ОА путем модулирования ряда путей, участвующих в ОА. ¹⁵⁹ Неомыляющие соединения из авокадо и соевых бобов также оказывают хондропротективное действие, уменьшают боль и скованность движения, улучшают функцию суставов и, возможно, уменьшают зависимость от анальгетиков. ¹⁶⁰ В рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании у 14 женщин с ОА и артралгией лечение неомыляемыми соединениями авокадо/соя в течение четырех месяцев привело к уменьшению боли и улучшению качества жизни, а также к уменьшению использования обезболивающих препаратов, по сравнению с плацебо. ¹⁶¹ В проспективном рандомизированном двойном слепом исследовании 399 человек с ОА тазобедренного сустава получали либо 300 мг/день неомыляемого экстракта авокадо/соя либо плацебо. Группа лечения показала модификацию структуры суставов, что указывает на то, что неомыляемые вещества из авокадо и сои могут играть клиническую роль в остановке прогрессирования ОА тазобедренного сустава. ¹⁶² Дальнейшие исследования оправданы.

Avocado / Soy Unsaponifiables (ASU) в капсулах:

Maximum International, Avocado 300 SoyUnsaponifiables, Неомыляемый остаток масла авокадо и бобов сои, 600 мг, 60 таблеток

Quality of Life Labs, Cartilast, 60 Capsules

Оливковое масло при местном применении

Оливковое масло, богатое фитонутриентами, может помочь облегчить боль и воспаление при местном применении. В 2012 году в четырехнедельном клиническом исследовании сравнивалось оливковое масло при применении местно с топическим пироксикамом (НПВП) среди 30 женщин в возрасте 40–85 лет, которые имели ОА коленного сустава. Те, кто применял оливковое масло, сообщали о большем улучшении боли и физической функции, чем те, кто применял пироксикам. ¹⁶³ В рандомизированном исследовании, в котором участвовали 16 женщин и 14 мужчин с ОА коленного сустава, субъекты были отнесены либо к группе, которая получала оливковое масло экстра-класса местно и программу физических упражнений, местный НПВП (кетопрофен гель для наружного применения) и программу упражнений, либо к группе, которая только выполнял упражнения три раза в день. Лечение проводилось пять дней в неделю в течение двухнедельного периода. Все группы продемонстрировали значительное улучшение симптомов ОА, причем в группах с оливковым маслом и НПВП были получены сопоставимые результаты, которые превосходили только физические упражнения для облегчения боли. ¹⁶⁴

Гиалуроновая кислота

Гиалуроновая кислота является строительным блоком для хряща, которая находится в основном в коже. ¹⁶⁵ Высокоочищенные формы гиалуроновой кислоты используются во внутрисуставных инъекциях для временного облегчения симптомов артроза. При пероральном приеме гиалуроновая кислота продемонстрировала облегчение боли и повышенную функциональность у пациентов с ОА. ¹⁶⁶

В одном исследовании 40 субъектов с дискомфортом в суставах, которые в остальном были здоровы, употребляли йогурт с добавлением гиалуроновой кислоты или просто йогурт ежедневно в течение 90 дней. Субъекты, йогурт которых содержал гиалуроновую кислоту, демонстрировали улучшение мышечной силы в коленном суставе. ¹⁶⁷ В другом исследовании 20 пациентов в возрасте 40 лет и старше с ОА коленного сустава принимали 80 мг в день экстракта из куриных гребешков, обеспечивающего 60% гиалуроновой кислоты или плацебо в течение восьми недель. Участники, которые принимали добавку гиалуроновой кислоты, испытали большее улучшение в некоторых показателях боли и функции, чем те, кто принимал плацебо. ¹⁶⁸

Коллаген

Коллаген, который является наиболее распространенным белком у млекопитающих, является основным структурным белком соединительных тканей по всему организму (включая кости и хрящи). ¹⁶⁹ В клинических испытаниях было показано, что добавление коллагеновых пептидов, обычно полученных из гидролизованного коллагена, облегчает симптомы ОА. В рандомизированном контролируемом исследовании, в котором изучалось, помогают ли дополнительные коллагеновые пептиды управлять ОА коленного сустава, участники получали дополнительные коллагеновые пептиды или плацебо в течение 13 недель. Люди, которые принимали коллагеновые добавки, сообщали об улучшении качества жизни и боли по сравнению с теми, кто принимал плацебо. ¹⁷⁰

Неденатурированный коллаген типа II (UC-II) является естественной формой коллагена, который может быть получен из куриного хряща. ¹⁷¹ Некоторые исследователи предположили, что при приеме внутрь неденатурированный коллаген типа II взаимодействует с частями иммунной системы, которые находятся в кишечнике, известном как кишечно-ассоциированная лимфоидная ткань. Посредством этого взаимодействия неденатурированный коллаген типа II может помочь обучить иммунные клетки не атаковать пептиды коллагена, подобные тем, которые могут подвергаться воздействию при разрушении хряща в суставах, пораженных артритом. ^172,173 Однако необходимо провести дополнительные исследования, чтобы выяснить механизм (ы), с помощью которого добавки коллагена типа II поддерживают здоровье суставов.

Клиническое исследование с участием 52 человек с ОА коленного сустава показало, что 5 мг неденатурированного коллагена типа II, принимаемого два раза в день, улучшали боль, физическую функцию и ригидность после 90 дней лечения по сравнению с 750 мг глюкозамина и 600 мг хондроитина два раза в день. ¹⁷⁴ В другом рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании 39 человек с ОА коленного сустава получали либо 1500 мг ацетаминофена, либо 1500 мг ацетаминофена плюс 10 мг неденатурированного коллагена типа II ежедневно в течение трех месяцев. В группе с ацетаминофеном и коллагеном боль в суставах значительно улучшилась при ходьбе, функциональности и качестве жизни по сравнению с группой, принимавшей только ацетаминофен. ¹⁷⁵

В другом многоцентровом рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании 190 пациентов с ОА коленного сустава получали либо 40 мг препарата, содержащего неденатурированный коллаген типа II, 1500 мг глюкозамина и 1200 мг хондроитина, либо плацебо в течение 180 дней. Группа, принимавшая коллаген, показала большее улучшение боли, ригидности и функции по сравнению с другими группами. ¹⁷⁶

Подробнее в статье: ВОССТАНОВЛЕНИЕ СУСТАВОВ С ПОМОЩЬЮ НЕДЕНАТУРИРОВАННОГО КОЛЛАГЕНА ТИПА II (UC-II). 

Коллаген NT2 (UC-II) в комплексах с экстрактом Босвеллии и со Шлемником байкальским + Акацией катеху:

Life Extension, NT2 Коллаген, 40 мг, 60 маленьких капсул

Life Extension, ArthroMax Усовершенствованная формула, NT2 Коллаген и ApresFlex, 60 вегетарианских капсул

Country Life, Flex-Able Advanced для суставов с глюкозамином и биоактивным коллагеном II типа, 90 капсул

S-аденозил-метионин (SAMe)

S-аденозилметионин (SAMe), природное соединение в организме, которое помогает облегчить многие метаболические реакции, выступая в качестве донора метила, было изучено в контексте ОА, заболеваний печени и депрессии. Некоторые данные свидетельствуют о том, что он может облегчить боль и улучшить функцию суставов, уменьшая медиаторы воспаления и способствуя синтезу хряща. ¹⁷⁷ В долгосрочном многоцентровом исследовании, в котором приняли участие около 100 пациентов с ОА бедра, колена и позвоночника, получавших 600 мг SAMe в течение двух недель, а затем 400 мг в день в течение 24 месяцев, SAMe улучшили клинические симптомы, такие как утренняя скованность и боль, а также депрессивные симптомы. ¹⁷⁸

В рандомизированном двойном слепом перекрестном исследовании 61 человек с ОА коленного сустава получали либо 1200 мг SAMe, либо 200 мг целекоксиба ежедневно в течение 16 недель. В конце первого месяца целекоксиб показал большее снижение болевых показателей. К концу второго месяца не было никакой разницы между группами лечения. Обе группы также показали функциональное улучшение здоровья суставов. Исследователи пришли к выводу, что SAMe был так же эффективен, как и целекоксиб, при лечении симптомов ОА коленного сустава. ¹⁷⁹

Куркумин (куркуминоиды)

Куркумин является активным компонентом корня куркумы, растения, связанного с имбирем, который выращивается в Азии, Индии и Центральной Америке. Куркума традиционно используется для лечения различных заболеваний и сегодня широко используется в качестве основного ингредиента в порошке приправы карри. ¹⁸⁰ Куркумин обладает мощными противовоспалительными свойствами, ¹⁸¹ и экстракты куркумина могут помочь облегчить боль и симптомы, связанные с ОА. ¹⁸²

Рандомизированное, двойное слепое, плацебо-контролируемое исследование с участием 40 человек с ОА коленного сустава от легкой до умеренной степени тяжести показало, что 1500 мг/день куркуминоидов снижает боль и улучшает показатели физической функции по сравнению с плацебо. ¹⁸³ 
В другом рандомизированном плацебо-контролируемом двойном слепом исследование 50 человек старше 40 лет с ОА коленного сустава получали либо куркумоидов 180 мг/сутки либо плацебо. Через восемь недель группа лечения сообщила о значительно меньшей боли в колене, чем группа плацебо. ¹⁸⁴ Исследования на животных моделях также подтверждают противовоспалительный и хондропротекторный эффект куркуминоидов. В одном исследовании авторы пришли к выводу, что экстракт может даже изменить прогрессирование ОА. ¹⁸⁵

Смотри статью: КАК КУРКУМИН БОРЕТСЯ С РАКОМ. ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ И ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ПРОТИВОРАКОВЫЕ СПОСОБНОСТИ КУРКУМИНА. 

Куркумин в высоко биодоступной форме Curcumin Elite™ в капсулах

Новый запатентованный экстракт куркумы Curcumin Elite ™ содержит в 45,5 раз больше биодоступных свободных куркуминоидов и в 270 раз лучше усвоение общих куркуминоидов, чем стандартные экстракты куркумы:

Life Extension, Curcumin Elite Turmeric Extract, 60 Vegetarian Capsules

Life Extension, Advanced Curcumin Elite, Turmeric Extract, Ginger & Turmerones, 30 Softgels

Life Extension, Black Cumin Seed Oil and CurcuminElite Turmeric Extract, 60 Softgels

Босвеллия (Boswellia)

Boswellia serrata, дерево, которое растет в горах Индии, Северной Африки и Ближнего Востока, традиционно использовалось в религиозных и культурных целях. Было показано, что экстракты смолы этого дерева обладают сильными противовоспалительными свойствами. ¹⁸⁶ Босвеллия может играть роль в облегчении астмы, артроза, артрита и болезни Крона. Считается, что его биологическая активность, по крайней мере, частично связана с босвелловыми кислотами. ¹⁸¹

В более ранних рандомизированных клинических исследованиях указывалось на роль этого экстракта в лечении ОА (при 333 мг экстракта три раза в день со 100 мг или 250 мг 30% экстракта босвеллиевой кислоты). ^187,188 Совсем недавно в рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании с участием 60 человек с ОА композицию босвеллии (100 мг) или плацебо давали в течение 30 дней. В группе лечения наблюдалось значительное снижение боли и улучшение физической функции, что было продемонстрировано уже через пять дней после начала исследования. ¹⁸⁹ Исследования на животных также показывают, что пероральное и местное лечение босвеллиевой кислотой может быть терапевтическим для пациентов с ОА. ¹⁹⁰

Исследования показывают, что босвеллия может быть полезна в сочетании с другими растительными экстрактами. В недавнем рандомизированном двойном слепом исследовании 201 пациент с ОА принимал плацебо, 333 мг куркумина или 500 мг капсулы, содержащие 250 мг куркумина и 150 мг босвеллиевой кислоты три раза в день в течение 12 недель. Физическая функция и боль были оценены, и те пациенты, которые принимали комбинированную терапию, имели наибольшее обезболивание ¹⁹¹ Другое рандомизированное исследование 28 человек с умеренным ОА сравнивало комбинацию Curcuma longa и Boswellia serrata в дозе 500 мг два раза в день и 100 мг целекоксиба два раза в день в течение 12 недель. По сравнению с теми, кто принимал целекоксиб, наблюдалось более значительное уменьшение боли, увеличение расстояния ходьбы и снижение чувствительности суставов в группе босвеллия-куркумин. Было также установлено, что лечение является безопасным и хорошо переносимым. ¹⁸¹

Экстракт босвеллии (ладана) в комплексе с глюкозамином, MSM, бором + отдельно хондроитин сульфат:

Life Extension, ArthroMax with Theaflavins and ApresFlex, 120 Vegetarian Capsules

Now Foods, Хондроитина сульфат, 600 мг, 120 капсул

Имбирь

Имбирь - это тропическое растение, традиционно используемое как в качестве пряности, так и для лечения желудочно-кишечных заболеваний. Некоторые данные свидетельствуют о том, что его противовоспалительные свойства могут помочь в борьбе с ОА. ¹⁹² В более раннем рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании оценивались 261 человек с ОА коленного сустава, которые испытывали боль от умеренной до сильной. Субъекты получали либо экстракт имбиря, либо плацебо два раза в день, при этом ацетаминофен разрешался в качестве спасательного средства. В группе лечения наблюдалось большее уменьшение боли в колене после стояния или ходьбы на расстояние 15 метров, и ей требовался ацетаминофен реже, чем в группе плацебо. ¹⁹³

В рандомизированном двойном слепом плацебо контролируемом исследовании 120 человек с ОА от умеренной до сильной боли были разделены на три группы: одна группа получила 30 мг экстракта имбиря (в двух капсулах по 500 мг), другая получила плацебо, и в третьей принимали три таблетки по 400 мг ибупрофена ежедневно. Экстракт имбиря и ибупрофен были одинаково эффективны при улучшении симптомов, включая боль и движение суставов. ¹⁹⁴ В другом рандомизированном клиническом исследовании 204 человека с ОА коленного сустава принимали 250 мг порошкообразного имбиря или плацебо два раза в день в течение шести недель. Те, кто находился в группе лечения, показали более значительные улучшения в чувствительности боли и ригидности, чем в группе плацебо. ¹⁹⁵

 

Белая шелковица (Morus alba) и акация катеху (Cutch tree, Acacia catechu)

Белая шелковица (Morus alba) является быстрорастущим типом тутового дерева, и экстракты листьев, плодов и коры этого дерева традиционно использовались для лечения ангины, высокого кровяного давления и диабета, а также других заболеваний. ¹⁹⁶ Исследования на животных показывают, что белая шелковица в сочетании с экстрактом акации катеху (Acacia catechu) может минимизировать повреждение костей, уменьшить боль в суставах и воспаление, а так же поддержать целостность суставного хряща, замедляя прогрессирование дегенерации хряща во время ОА. ¹⁹⁷ 

Акации катеху (Cutch tree) - это колючее дерево, растущее в Таиланде и Индии. Древесина и кора этого дерева богаты катехином, флавоноидом с противовоспалительными и тканезащитными свойствами. ¹⁹⁷ Экстракты традиционно использовались для лечения ангины и диареи.

В недавнем рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании 135 человек с ОА коленного сустава получали либо запатентованную смесь из акации катеху и белой шелковицы (400 мг/сутки), глюкозамина (1500 мг/сутки) и хондроитина (1200 мг/сутки) или плацебо в течение 12 недель. Все три исследуемых группы сообщили об уменьшении боли через 12 недель, но те, кто принимал травяную комбинацию, сообщили о большем уменьшении боли по сравнению с плацебо и другой группой лечения на 56 день. Исследователи также исследовали уровени пептида CTX-II, который показывает расщепление коллагена и является маркером повреждения суставов. Те, кто принимал травяной экстракт, показали снижение уровня CTX-II в моче, что указывает на снижение прогрессирования ОА с течением времени. Группа плацебо, напротив, показала более высокие уровни CTX-II, в то время как в группе глюкозамин-хондроитин изменений не было. ¹⁹⁸

Исследование на животных показало, что комбинация этих двух растений (в дозах 100-300 мг/кг) у мышей с болью и воспалением лапы была так же эффективна, как ибупрофен, для уменьшения боли и отека при приеме в самой высокой дозе. ¹⁹⁹

Травяной комплекс с белой шелковицей, акацией катеху и шлемником байкальским:

Life Extension, ArthroMax Elite, 30 вегетарианских таблеток

Шлемник байкальский (Chinese Skullcap, Scutellaria baicalensis)

Шлемник байкальский (Scutellaria baicalensis), цветущее растение, произрастающее в Китае, России, Корее и Монголии, традиционно используется для лечения артрита, гепатита, рака и может способствовать укреплению сердечно-сосудистой системы. ²⁰⁰ Доклинические исследования показывают, что шлемник при использовании в сочетании с экстрактами акации катеху укрепляет здоровье суставов и уменьшает воспаление. ²⁰¹

В одном рандомизированном плацебо-контролируемом двойном слепом пилотном исследовании 52 человека с ОА коленного или тазобедренного сустава получали либо плацебо, либо 200 мг/день целекоксиба, 250 мг или 500 мг комбинации экстрактов из шлемника и акации катеху. Субъекты оценивались каждые 30 дней в течение 90 дней для оценки их боли, жесткости и функции суставов. Через 30 и 90 дней обе дозы растительной комбинации были более эффективны при уменьшении боли, чем целекоксиб, в то время как более высокие дозы растительной комбинации превосходили плацебо на 90-й день. Целекоксиб не был более эффективен для уменьшения боли, чем плацебо на 30-й день или 90-й день. ²⁰² Физическая функция была улучшена в группах с травяными добавками и целекоксибом во все моменты времени, но добавка превосходила препарат к 90-му дню. Те, кто принимал более высокую дозу (500 мг) комбинации трав, показали меньшее физическое нарушение по сравнению с другими видами лечения. ²⁰²

В другом рандомизированном двойном слепом исследовании, в котором приняли участие 79 мужчин и женщин с ОА от легкой до умеренной степени, участники получали либо 500 мг травяного сочетания шлемника и экстракт акации катеху (UP446), либо 440 мг/сут напроксена в течение одной недели. Исследователи хотели определить, может ли травяная смесь улучшить боль и физическую активность. Группа, принимающая UP446, продемонстрировала уменьшение боли и увеличение амплитуды движений, в то время как обе процедуры уменьшили ригидность. ²⁰³

Травяные комплексы с шлемником байкальским и акацией катеху:

ZOI Research, Поддержка суставов, 60 растительных капсул

FutureBiotics, InflamMotion, Комплекс при воспалении суставов, 60 растительных капсул

21st Century, Глюкозамин и хондроитин улучшенный, 120 таблеток с энтеросолюбильным покрытием

Dragon Herbs, Байкалин, 425 мг, 100 веганских капсул

Витамин E

Витамин E, жирорастворимый витамин и мощный антиоксидант, также играет жизненно важную роль в укреплении иммунитета. Он содержится в орехах, семенах и зеленых листовых овощах. ²⁰⁴ Витамин E может помочь предотвратить ОА из-за его противовоспалительного эффекта. Недавний обзор литературы по клиническим и доклиническим исследованиям показал, что витамин E снижает окислительный стресс в клетках хряща, в то время как исследования на животных показали, что витамин E предотвращает деградацию хряща. Некоторые обсервационные исследования на людях связывают низкий уровень витамина E с ОА. ²⁰⁵ Другой обзор доклинических исследований показал, что витамин Е может замедлять прогрессирование ОА, поддерживая скелетные мышцы и модулируя экспрессию генов, участвующих в патогенезе ОА. ²⁰⁶

В рандомизированном двойном слепом исследовании 15 собак с ОА получали либо 400 МЕ витамина E, либо плацебо ежедневно в течение 55 дней. Улучшения в хромоте, боли, поражениях хряща и маркерах воспаления в синовиальной жидкости были отмечены в группе лечения. ²⁰⁷

Исследование с участием 23 человек с ОА коленного сустава показало, что концентрация витамина E в синовиальной жидкости была обратно пропорциональна степени тяжести ОА. ²⁰⁸ В другом исследовании 40 здоровых субъектов и 40 человек с ОА коленного сустава получали либо 200 мг витамина Е, либо плацебо в течение трех месяцев. Группа, принимающая витамин E, имела более низкие уровни маркеров воспаления, которые могут защищать от разрушения суставов, вызванного окислительным стрессом. ²⁰⁹

 

Витамин D

Витамин D является жирорастворимым витамином, который играет роль в здоровье костей, росте клеток, иммунной функции и борьбе с воспалением. Источники витамина D включают воздействие солнца и такие продукты, как жирная рыба, говяжья печень, сыр и яичные желтки. ²¹⁰

В рандомизированном контролируемом исследовании 103 человека с ОА коленного сустава с дефицитом витамина D получали 60000 МЕ витамина D или плацебо один раз в день в течение 10 дней, а затем 60000 МЕ раз в месяц в течение 12 месяцев. Те, кто находился в группе лечения, сообщали об уменьшении боли и улучшении функции. ²¹¹ Исследование типа «случай-контроль», в котором изучалась взаимосвязь между питательными веществами и ОА коленного сустава, показало, что снижение потребления витамина C и D в значительной степени связано с ОА. Хотя необходимы дополнительные исследования для выяснения роли, которую диета играет в возникновении и прогрессировании ОА, низкий уровень потребления витаминов C и D может быть фактором риска. ²¹²

Недавний метаанализ четырех рандомизированных клинических исследований с участием 1136 человек с ОА коленного сустава обнаружил, что добавление более 2000 МЕ витамина D уменьшило боль и повысило функцию, но не предотвратило потерю хряща. ²¹³ В другом исследовании изучали 340 пациентов с ОА коленного сустава со своим статусом витамина D, измеряемый в начале исследования, через три месяца, шесть месяцев, 12 месяцев и 24 месяца. Группа с постоянно достаточным статусом витамина D имела меньшую потерю хряща большеберцовой кости и улучшенную физическую функцию по сравнению с группой с недостаточным уровнем витамина D. ²¹⁴

Еще о витамине D в статье ОБНОВЛЕНИЕ ИССЛЕДОВАНИЙ ВИТАМИНА D И ДОБАВОК РЫБЬЕГО ЖИРА. ВЛИЯНИЕ НА РАК И СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ.

Пикногенол (экстракт коры морской сосны)

Считается, что пикногенол, получаемый из коры французских морских сосен, обладает противовоспалительными и антиоксидантными свойствами. ²¹⁵ Доклинические исследования показывают, что пикногенол может ингибировать протеазы (ферменты, которые разрушают хрящ), а три клинических исследования показали, что он уменьшает боль и жесткость. ²¹⁶

В рандомизированном пилотном исследовании приняли участие 33 человека с тяжелой ОА, получавших либо 100 мг пикногенола два раза в день, либо без лечения за три недели до эндопротезирования коленного сустава. Затем исследователи изучили маркеры гомеостаза хряща и медиаторы воспаления в сыворотке крови и синовиальной жидкости. Пикногенол подавляет гены, связанные с деградацией хряща и снижением воспалительных маркеров. ²¹⁷

Дополнительно читай в статье PYCNOGENOL (ПИКНОГЕНОЛ) - ЭКСТРАКТ КОРЫ СОСНЫ.

Бромелаин

Бромелайн - это смесь энзимов, найденных в стебле и плодах ананасов, обладающая противовоспалительными свойствами. Он использовался для борьбы с опуханием носа, воспалением и болезненностью мышц. ²¹⁸ Последние данные свидетельствуют о том, что это может помочь облегчить симптомы ОА. В рандомизированном одиночном слепом контролируемом исследовании 40 людям с ОА коленного сустава давали 500 мг бромелаина или 100 мг диклофенака в течение четырех недель. Исследователи обнаружили, что обе лечебные группы испытывали улучшение боли, жесткости и функции по сравнению с исходными значениями. ²¹⁹

В обсервационном проспективном открытом исследовании комбинация гарпагофитума (devil's claw), куркумы и бромелаина была дана одной группе людей с хронической болью ОА и другой группе с острой болью ОА (всего 42 субъекта). Лечение включало две капсулы по 650 мг три раза в день в течение 60 дней для людей с хронической болью и капсулы по 650 мг два раза в день в течение 15 дней для людей с острой болью. Обе группы испытали улучшение в боли в суставах. ²²⁰

Серосодержащие соединения - MSM

Серосодержащие соединения, включая метилсульфонилметан (МSМ), могут уменьшать воспаление и боль и ингибировать дегенерацию, связанную с ОА. Модельное исследование на животных показало, что МSМ снижает дегенерацию хряща. ²²¹ В проспективном рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании с 49 субъектами с ОА коленного сустава 1125 мг МSМ три раза в день в течение 12 недель улучшали боль при ОА и физическую функцию. ²²² В рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании 50 людям с болью при ОА в коленном суставе давали либо 3 г МSМ, либо плацебо два раза в день в течение 12 недель. Добавки МSМ уменьшили боль и уменьшили физические нарушения по сравнению с плацебо. ²²³

Другое рандомизированное, двойное слепое, плацебо-контролируемое исследование с участием 100 пациентов с ОА тазобедренного и/или коленного сустава показало, что 6 граммов МSМ в день в течение 26 недель снижали боль и улучшали функциональные показатели по сравнению с плацебо. ²²⁴ В другом исследовании 37 человек с ОА коленного сустава получали две таблетки, содержащие 500 мг глюкозамина, 400 мг хондроитинсульфата и 250 мг МSМ три раза в день. Пациенты, которые завершили исследование, сообщили об улучшении боли и функции и постепенном улучшении подвижности суставов. ²²⁵ Необходимы дальнейшие исследования при более низких дозировках и при больших размерах выборки, чтобы определить, могут ли серосодержащие соединения быть полезными при лечении ОА.

Еще факты в публикации MSM ПРЕИМУЩЕСТВА ДЛЯ ЗДОРОВЬЯ И ВОЛОС. ПОЧЕМУ ОН ТАК ВАЖЕН?

Анжелика Гигас Накаи (Angelica gigas Nakai)

Анжелика Гигас Накаи - это растение, произрастающее  в Корее, Японии и Китае, экстракты корней которого давно используются в народной медицине. ^226,227 Современные исследования показали, что корни Angelica Gigas содержат противовоспалительные соединения, называемые декурсин и декурсинол-ангелат. ^228,229 Было показано, что эти соединения Angelica Gigas модулируют несколько воспалительных путей. ²²⁹ Особый интерес показали, что соединения, полученные из анжелики, модулируют пути, связанные с COX, MMP и NfκB, и все они участвуют в воспалении, связанном с остеоартритом. ^230-232

Life Extension, Быстродействующее средство для поддержки суставов, 30 капсул

Quality of Life Labs, CognI • Q, поддержка когнитивных функций, 200 мг, 60 вегетарианских капсул

Экстракт зеленого чая

Экстракт зеленого чая содержит полифенолы, наиболее активным из которых является галлат эпигаллокатехина (EGCG). Считается, что эти полифенолы являются сильнодействующими антиоксидантами, которые приносят много пользы для здоровья, в том числе снижают риск некоторых видов рака. ²³³ Свидетельства показывают, что экстракт зеленого чая может бороться с воспалением, связанным с ОА. ²³⁴ В рандомизированном открытом клиническом исследовании с участием 50 взрослых с ОА коленного сустава субъекты получали либо плацебо, либо экстракт зеленого чая и таблетки диклофенака в течение четырех недель. У тех, кто находился в группе лечения, были улучшены параметры боли и функции суставов, но авторы призвали к большему количеству исследований с большей продолжительностью и большим размером выборки, чтобы определить роль экстракта зеленого чая в здоровье суставов. ²³⁵

Бор

Бор - это микроэлемент, который поддерживает здоровье костей и мышц, а также уменьшает воспаление, тугоподвижность суставов и другие симптомы, связанные с ОА. ²³⁶ Контролируемое исследование с участием 43 человек с ОА коленного сустава показало, что уровни бора были значительно ниже у пациентов с ОА по сравнению со здоровым контролем. Более низкие уровни бора в сыворотке также были связаны с увеличением продолжительности и тяжести ОА. ²³⁷ Требуются дополнительные исследования, чтобы лучше понять роль бора в борьбе с воспалением и ОА.

Кордицепс sinensis и Кордицепс militaris

Кордицепин (Cordycepin)  - это активное соединение, выделенное из грибов, поражающих гусениц (Cordyceps sinensis и Cordyceps militaris). Исследования показали, что кордицепин и другие компоненты из видов кордицепса могут блокировать воспаление по другому механизму, чем большинство других противовоспалительных агентов. Кордицепин влияет на последний этап производства мРНК, известный как полиаденилирование, поэтому он может быть полезен пациентам, которые не испытывали облегчения боли от традиционных обезболивающих. ²³⁸ Клеточное исследование с участием клеток хондроцитов человека показало, что кордицепин обладает противовоспалительной активностью. ²³⁹ В моделях грызунов кордицепин уменьшал повреждение хряща и болевые ощущения. ²³⁸

Экстракт корня пиона

Экстракт корня пиона (Peony Root Extract), ароматного цветущего растения, которое может жить много лет, традиционно использовался для борьбы с воспалением и укрепления иммунитета. ²⁴⁰ Апоцинин и паеонол (APPA) - это растительные соединения пиона, обладающие противовоспалительными свойствами. Комбинация этих соединений может облегчить боль и улучшить функцию суставов. ²⁴¹ Рандомизированное контролируемое исследование с участием 55 собак сравнивало лечение с 40 мг/кг АРРА, 0,1 мг/кг мелоксикама или плацебо в течение четырех недель. Группа APPA имела значительно лучшую функцию по сравнению с плацебо. Авторы пришли к выводу, что APPA может быть альтернативой НПВП, хотя дальнейшие исследования оправданы. ²⁴²

Продукты пчеловодства

Продукты медоносной пчелы, включая мед, пчелиную пыльцу, маточное молочко, пчелиный воск, пчелиный яд и прополис, издавна использовались благодаря своим противовоспалительным, антиоксидантным, антибактериальным и противогрибковым свойствам. Некоторые считают, что эти продукты могут ингибировать рост опухоли и уменьшить воспаление, связанное с артритом. ²⁴³ В недавнем исследовании на контролируемых животных 50 белых крыс-самцов были разделены на пять групп: контрольная группа, группа с остеоартритом без лечения, группа с остеоартритом, обработанная медом, группа с остеоартритом, обработанная маточным молочком (вещество, выделяемое рабочими пчелами), и остеоартритная группа, получавшая лечение ядом (вещество, выделяемое пчелами-рабочими для защиты улья). Маточное молочко, мед и яд помогли облегчить симптомы ОА и улучшить гематологические и биохимические показатели в группах лечения. ²⁴⁴ Человеческие исследования необходимы для оценки потенциала продуктов пчеловодства в клиническом ведении ОА.

Важные фармакологические факты прополиса в статье ПОЛЬЗА ПРОПОЛИСА ДЛЯ ЗДОРОВЬЯ И ДОЛГОЛЕТИЯ! БОРЬБА С РАКОВЫМИ КЛЕТКАМИ!

Таблица 1. Примерные концентрации веществ для улучшения симптомов и лечения остеоартроза (ОА). Длительность курса - от 4-6 месяцев. Некоторые вещества (концентрации в таблице) желательно разделить на 2-3 части и принимать 2-3 раза в сутки, также смотри указания по приему добавок на упаковках:

Основной состав формулы
Название	Концентрации (в сутки)
Глюкозамин	1000-1500 мг
Хондроитин	1000-1500 мг
Коллаген UC-II	10 мг (в составе 40 мг коллагена из куриного хряща)
Коллаген типа II BioCell (куриный)	1000-1500 мг
MSM	1500-4000 мг
Неомыляемые соединения авокадо и бобов сои	200-300 мг
Омега-3 рыбий жир	EPA - 1400 мг / DHA - 1000 мг
Масло криля	1000 мг
Гиалуроновая кислота	100-150 мг
SAMe	400-800 мг
Куркумин (в формах Curcumin Elite™, BCM-95, Curcumin micelles, Longvida, CurcuViva, Meriva, C3)	*
Босвеллия экстракт	100-300 мг босвеллиевой кислоты
Витамин D	5000-10000 ME
Пикногенол	100-200 мг
Дополнительные вещества
Имбирь (порошок или экстракт)	*
Белая шелковица (Morus alba)	*
Акация катеху (Cutch tree, Acacia catechu)	*
Шлемник байкальский (Chinese Skullcap, Scutellaria baicalensis)	*
Витамин E	200-400 мг
Анжелика Гигас Накаи (Angelica gigas Nakai)	*
Экстракт зеленого чая (EGCG)	*
Кордицепс (Cordyceps sinensis и Cordyceps militaris)	*
Бор	1,5-3 мг
Трифала	1000-2000 мг
Масло черного тмина	10-20 г
Корень одуванчика	1000 мг

*  Концентрация, рекомендуемая и указанная производителем на упаковке.

ИСТОЧНИКИ И ЛИТЕРАТУРА

1.          Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Osteoarthritis (OA). https://www.cdc.gov/arthritis/basics/osteoarthritis.htm. Published 2019. Accessed June 15, 2019.

2.          Osteoarthritis Foundation International. Osteoarthritis. https://oafifoundation.com/en/what-is-osteoarthritis/. Published 2019. Accessed.

3.          Mayo Clinic. Osteoarthritis. https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/osteoarthritis/symptoms-causes/syc-20351925. Published 2019. Accessed June 15, 2019.

4.          Shane Anderson A, Loeser RF. Why is osteoarthritis an age-related disease? Best practice & research Clinical rheumatology. 2010;24(1):15-26.

5.          Maniar KH, Jones IA, Gopalakrishna R, Vangsness CT, Jr. Lowering side effects of NSAID usage in osteoarthritis: recent attempts at minimizing dosage. Expert Opin Pharmacother. 2018;19(2):93-102.

6.          Tacheci I, Bradna P, Douda T, et al. Small intestinal injury in NSAID users suffering from rheumatoid arthritis or osteoarthritis. Rheumatol Int. 2016;36(11):1557-1561.

7.          Conaghan PG, Arden N, Avouac B, Migliore A, Rizzoli R. Safety of Paracetamol in Osteoarthritis: What Does the Literature Say? Drugs Aging. 2019;36(Suppl 1):7-14.

8.          Ennis ZN, Dideriksen D, Vaegter HB, Handberg G, Pottegard A. Acetaminophen for Chronic Pain: A Systematic Review on Efficacy. Basic Clin Pharmacol Toxicol. 2016;118(3):184-189.

9.          Stanford Medicine. Anatomy of a Joint. https://www.stanfordchildrens.org/en/topic/default?id=anatomy-of-a-joint-85-P00044. Published 2019. Accessed June 19, 2019.

10.          University of Rochester Medical Center. Anatomy of a Joint. https://www.urmc.rochester.edu/encyclopedia/content.aspx?contenttypeid=85&contentid=P00044. Published 2019. Accessed June 19, 2019.

11.          Osteoarthritis Research Society International. Which joints does osteoarthritis affect? https://www.oarsi.org/which-joints-does-osteoarthritis-affect. Accessed June 19, 2019.

12.          Arthritis Foundation. Stopping Osteoarthritis Progression. https://www.arthritis.org/living-with-arthritis/tools-resources/expert-q-a/osteoarthritis-questions/osteoarthritis-progression.php. Accessed August 28, 2019.

13.          Liu-Bryan R, Terkeltaub R. Emerging regulators of the inflammatory process in osteoarthritis. Nature reviews Rheumatology. 2015;11(1):35-44.

14.          Loeser RF, Goldring SR, Scanzello CR, Goldring MB. Osteoarthritis: a disease of the joint as an organ. Arthritis and rheumatism. 2012;64(6):1697-1707.

15.          Orlowsky EW, Kraus VB. The role of innate immunity in osteoarthritis: when our first line of defense goes on the offensive. J Rheumatol. 2015;42(3):363-371.

16.          Mayo Clinic. Bone Spurs. https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/bone-spurs/symptoms-causes/syc-20370212. Published 2018. Accessed.

17.          Lopes EBP, Filiberti A, Husain SA, Humphrey MB. Immune Contributions to Osteoarthritis. Current osteoporosis reports. 2017;15(6):593-600.

18.          Tsukasaki M, Takayanagi H. Osteoimmunology: evolving concepts in bone-immune interactions in health and disease. Nat Rev Immunol. 2019.

19.          Bijlsma JW, Berenbaum F, Lafeber FP. Osteoarthritis: an update with relevance for clinical practice. Lancet. 2011;377(9783):2115-2126.

20.          Johns Hopkins. Osteoarthritis: Signs and Symptoms. https://www.hopkinsarthritis.org/arthritis-info/osteoarthritis/signs-and-symptoms/. Accessed June 19, 2019.

21.          Arthritis Foundation. Osteoarthritis Symptoms. https://www.arthritis.org/about-arthritis/types/osteoarthritis/symptoms.php. Published 2019. Accessed June 24, 2019.

22.          Heidari B. Knee osteoarthritis prevalence, risk factors, pathogenesis and features: Part I. Caspian journal of internal medicine. 2011;2(2):205-212.

23.          Harvard Health. How Medications Can Affect Your Balance. https://www.health.harvard.edu/staying-healthy/how-medications-can-affect-your-balance. Published 2019. Accessed August 28, 2019.

24.          Arthritis Foundation. Osteoarthritis Diagnosis. https://www.arthritis.org/about-arthritis/types/osteoarthritis/diagnosing.php. Accessed June 25, 2019.

25.          Roemer FW, Eckstein F, Hayashi D, Guermazi A. The role of imaging in osteoarthritis. Best practice & research Clinical rheumatology. 2014;28(1):31-60.

26.          Braun HJ, Gold GE. Diagnosis of osteoarthritis: imaging. Bone. 2012;51(2):278-288.

27.          News R. MRI Role in Knee Osteoarthritis Diagnosis Proposed by Expert Panel. https://www.mdedge.com/rheumatology/article/18470/geriatrics/mri-role-knee-osteoarthritis-diagnosis-proposed-expert-panel/page/0/1. Published 2010. Accessed August 28, 2019.

28.          Hayashi D, Roemer FW, Guermazi A. Recent advances in research imaging of osteoarthritis with focus on MRI, ultrasound and hybrid imaging. Clin Exp Rheumatol. 2018;36 Suppl 114(5):43-52.

29.          Zhang Y, Jordan JM. Epidemiology of osteoarthritis. Clin Geriatr Med. 2010;26(3):355-369.

30.          Neogi T. The epidemiology and impact of pain in osteoarthritis. Osteoarthritis and cartilage / OARS, Osteoarthritis Research Society. 2013;21(9):1145-1153.

31.          Verzijl N, Bank RA, TeKoppele JM, DeGroot J. AGEing and osteoarthritis: a different perspective. Curr Opin Rheumatol. 2003;15(5):616-622.

32.          Kulkarni K, Karssiens T, Kumar V, Pandit H. Obesity and osteoarthritis. Maturitas. 2016;89:22-28.

33.          Thijssen E, van Caam A, van der Kraan PM. Obesity and osteoarthritis, more than just wear and tear: pivotal roles for inflamed adipose tissue and dyslipidaemia in obesity-induced osteoarthritis. Rheumatology (Oxford). 2015;54(4):588-600.

34.          Visser AW, Ioan-Facsinay A, de Mutsert R, et al. Adiposity and hand osteoarthritis: the Netherlands Epidemiology of Obesity study. Arthritis research & therapy. 2014;16(1):R19.

35.          Berenbaum F, Eymard F, Houard X. Osteoarthritis, inflammation and obesity. Curr Opin Rheumatol. 2013;25(1):114-118.

36.          Reyes C, Leyland KM, Peat G, Cooper C, Arden NK, Prieto-Alhambra D. Association Between Overweight and Obesity and Risk of Clinically Diagnosed Knee, Hip, and Hand Osteoarthritis: A Population-Based Cohort Study. Arthritis Rheumatol. 2016;68(8):1869-1875.

37.          Srikanth VK, Fryer JL, Zhai G, Winzenberg TM, Hosmer D, Jones G. A meta-analysis of sex differences prevalence, incidence and severity of osteoarthritis. Osteoarthritis and cartilage / OARS, Osteoarthritis Research Society. 2005;13(9):769-781.

38.          Palazzo C, Nguyen C, Lefevre-Colau MM, Rannou F, Poiraudeau S. Risk factors and burden of osteoarthritis. Annals of physical and rehabilitation medicine. 2016;59(3):134-138.

39.          Hussain SM, Cicuttini FM, Alyousef B, Wang Y. Female hormonal factors and osteoarthritis of the knee, hip and hand: a narrative review. Climacteric : the journal of the International Menopause Society. 2018;21(2):132-139.

40.          Jung JH, Bang CH, Song GG, Kim C, Kim JH, Choi SJ. Knee osteoarthritis and menopausal hormone therapy in postmenopausal women: a nationwide cross-sectional study. Menopause (New York, NY). 2018;26(6):598-602.

41.          Mayo Clinic. Torn meniscus. https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/torn-meniscus/symptoms-causes/syc-20354818. Published 2018. Accessed August 28, 2019.

42.          Richmond SA, Fukuchi RK, Ezzat A, Schneider K, Schneider G, Emery CA. Are joint injury, sport activity, physical activity, obesity, or occupational activities predictors for osteoarthritis? A systematic review. J Orthop Sports Phys Ther. 2013;43(8):515-B519.

43.          Struglics A, Larsson S, Kumahashi N, Frobell R, Lohmander LS. Changes in Cytokines and Aggrecan ARGS Neoepitope in Synovial Fluid and Serum and in C-Terminal Crosslinking Telopeptide of Type II Collagen and N-Terminal Crosslinking Telopeptide of Type I Collagen in Urine Over Five Years After Anterior Cruciate Ligament Rupture: An Exploratory Analysis in the Knee Anterior Cruciate Ligament, Nonsurgical Versus Surgical Treatment Trial. Arthritis Rheumatol. 2015;67(7):1816-1825.

44.          Lieberthal J, Sambamurthy N, Scanzello CR. Inflammation in joint injury and post-traumatic osteoarthritis. Osteoarthritis and cartilage / OARS, Osteoarthritis Research Society. 2015;23(11):1825-1834.

45.          Hardcastle SA, Dieppe P, Gregson CL, Davey Smith G, Tobias JH. Osteoarthritis and bone mineral density: are strong bones bad for joints? Bonekey Rep. 2015;4:624.

46.          Hamerman D, Stanley ER. Implications of increased bone density in osteoarthritis. J Bone Miner Res. 1996;11(9):1205-1208.

47.          Hardcastle SA, Dieppe P, Gregson CL, et al. Individuals with high bone mass have an increased prevalence of radiographic knee osteoarthritis. Bone. 2015;71:171-179.

48.          Hardcastle SA, Dieppe P, Gregson CL, et al. Prevalence of radiographic hip osteoarthritis is increased in high bone mass. Osteoarthritis and cartilage / OARS, Osteoarthritis Research Society. 2014;22(8):1120-1128.

49.          Arthritis Foundation. Osteoarthritis Causes. https://www.arthritis.org/about-arthritis/types/osteoarthritis/causes.php. Accessed June 26, 2019.

50.          Warner SC, Valdes AM. Genetic association studies in osteoarthritis: is it fairytale? Curr Opin Rheumatol. 2017;29(1):103-109.

51.          Yucesoy B, Charles LE, Baker B, Burchfiel CM. Occupational and genetic risk factors for osteoarthritis: a review. Work. 2015;50(2):261-273.

52.          Valdes AM, Spector TD. Genetic epidemiology of hip and knee osteoarthritis. Nature reviews Rheumatology. 2011;7(1):23-32.

53.          Sokolove J, Lepus CM. Role of inflammation in the pathogenesis of osteoarthritis: latest findings and interpretations. Therapeutic advances in musculoskeletal disease. 2013;5(2):77-94.

54.          Greene MA, Loeser RF. Aging-related inflammation in osteoarthritis. Osteoarthritis and cartilage / OARS, Osteoarthritis Research Society. 2015;23(11):1966-1971.

55.          Fernandes JC, Martel-Pelletier J, Pelletier JP. The role of cytokines in osteoarthritis pathophysiology. Biorheology. 2002;39(1-2):237-246.

56.          Liu-Bryan R, Terkeltaub R. The growing array of innate inflammatory ignition switches in osteoarthritis. Arthritis and rheumatism. 2012;64(7):2055-2058.

57.          Jin X, Beguerie JR, Zhang W, et al. Circulating C reactive protein in osteoarthritis: a systematic review and meta-analysis. Ann Rheum Dis. 2015;74(4):703-710.

58.          Wen L, Shin MH, Kang JH, et al. The value of high-sensitivity C-reactive protein in hand and knee radiographic osteoarthritis: data from the Dong-gu Study. Clin Rheumatol. 2018;37(4):1099-1106.

59.          Hanada M, Takahashi M, Furuhashi H, Koyama H, Matsuyama Y. Elevated erythrocyte sedimentation rate and high-sensitivity C-reactive protein in osteoarthritis of the knee: relationship with clinical findings and radiographic severity. Annals of clinical biochemistry. 2016;53(Pt 5):548-553.

60.          Sinusas K. Osteoarthritis: diagnosis and treatment. American family physician. 2012;85(1):49-56.

61.          Bennell KL, Dobson F, Hinman RS. Exercise in osteoarthritis: moving from prescription to adherence. Best practice & research Clinical rheumatology. 2014;28(1):93-117.

62.          Egan BA, Mentes JC. Benefits of physical activity for knee osteoarthritis: a brief review. J Gerontol Nurs. 2010;36(9):9-14.

63.          Center JHA. Role of Body Weight in Osteoarthritis. https://www.hopkinsarthritis.org/patient-corner/disease-management/role-of-body-weight-in-osteoarthritis/. Published 2019. Accessed June 28, 2019.

64.          Felson DT, Zhang Y, Hannan MT, et al. Risk factors for incident radiographic knee osteoarthritis in the elderly: the Framingham Study. Arthritis and rheumatism. 1997;40(4):728-733.

65.          Bliddal H, Leeds AR, Christensen R. Osteoarthritis, obesity and weight loss: evidence, hypotheses and horizons - a scoping review. Obes Rev. 2014;15(7):578-586.

66.          Atukorala I, Makovey J, Lawler L, Messier SP, Bennell K, Hunter DJ. Is There a Dose-Response Relationship Between Weight Loss and Symptom Improvement in Persons With Knee Osteoarthritis? Arthritis care & research. 2016;68(8):1106-1114.

67.          Machado GC, Maher CG, Ferreira PH, et al. Efficacy and safety of paracetamol for spinal pain and osteoarthritis: systematic review and meta-analysis of randomised placebo controlled trials. BMJ (Clinical research ed). 2015;350:h1225.

68.          Roberts E, Delgado Nunes V, Buckner S, et al. Paracetamol: not as safe as we thought? A systematic literature review of observational studies. Ann Rheum Dis. 2016;75(3):552-559.

69.          Richette P, Latourte A, Frazier A. Safety and efficacy of paracetamol and NSAIDs in osteoarthritis: which drug to recommend? Expert opinion on drug safety. 2015;14(8):1259-1268.

70.          Institute for Quality and Efficiency in Health Care (IQWiG). Using medication: The safe use of over-the-counter painkillers. In: InformedHealth.org [Internet].

71.          Geba GP, Weaver AL, Polis AB, Dixon ME, Schnitzer TJ, Vioxx ACTG. Efficacy of rofecoxib, celecoxib, and acetaminophen in osteoarthritis of the knee: a randomized trial. JAMA. 2002;287(1):64-71.

72.          Pelletier JP, Martel-Pelletier J, Rannou F, Cooper C. Efficacy and safety of oral NSAIDs and analgesics in the management of osteoarthritis: Evidence from real-life setting trials and surveys. Seminars in arthritis and rheumatism. 2016;45(4 Suppl):S22-27.

73.          Roth SH, Fuller P. Diclofenac topical solution compared with oral diclofenac: a pooled safety analysis. J Pain Res. 2011;4:159-167.

74.          Derry S, Moore RA, Gaskell H, McIntyre M, Wiffen PJ. Topical NSAIDs for acute musculoskeletal pain in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2015(6):CD007402.

75.          Peterson K, McDonagh M, Thakurta S, et al. Drug Class Reviews. In: Drug Class Review: Nonsteroidal Antiinflammatory Drugs (NSAIDs): Final Update 4 Report. Portland (OR): Oregon Health & Science University; 2010.

76.          Bjarnason I. Gastrointestinal safety of NSAIDs and over-the-counter analgesics. Int J Clin Pract Suppl. 2013;67(178):37-42.

77.          Conaghan PG. A turbulent decade for NSAIDs: update on current concepts of classification, epidemiology, comparative efficacy, and toxicity. Rheumatology international. 2012;32(6):1491-1502.

78.          Vonkeman HE, van de Laar MA. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs: adverse effects and their prevention. Seminars in arthritis and rheumatism. 2010;39(4):294-312.

79.          Gregory Curfman M. FDA strengthens warning that NSAIDs increase heart attack and stroke risk. Harvard Health Publishing: Health Blog Web site. https://www.health.harvard.edu/blog/fda-strengthens-warning-that-nsaids-increase-heart-attack-and-stroke-risk-201507138138. Published 2019. Accessed August 29, 2019.

80.          U.S. Food and Drug Administration (FDA). FDA Drug Safety Communication: FDA strengthens warning that non-aspirin nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) can cause heart attacks or strokes. https://www.fda.gov/drugs/drug-safety-and-availability/fda-drug-safety-communication-fda-strengthens-warning-non-aspirin-nonsteroidal-anti-inflammatory. Published 2015. Accessed 9/17/2019.

81.          Atiquzzaman M, Karim ME, Kopec J, Wong H, Anis AH. Role of Nonsteroidal Antiinflammatory Drugs in the Association Between Osteoarthritis and Cardiovascular Diseases: A Longitudinal Study. Arthritis Rheumatol. 2019;0(ja).

82.          Craig DG, Ford AC, Hayes PC, Simpson KJ. Systematic review: prognostic tests of paracetamol-induced acute liver failure. Alimentary pharmacology & therapeutics. 2010;31(10):1064-1076.

83.          Kosuwon W, Sirichatiwapee W, Wisanuyotin T, Jeeravipoolvarn P, Laupattarakasem W. Efficacy of symptomatic control of knee osteoarthritis with 0.0125% of capsaicin versus placebo. J Med Assoc Thai. 2010;93(10):1188-1195.

84.          Guedes V, Castro JP, Brito I. Topical capsaicin for pain in osteoarthritis: A literature review. Reumatologia clinica. 2018;14(1):40-45.

85.          Chappell AS, Desaiah D, Liu-Seifert H, et al. A double-blind, randomized, placebo-controlled study of the efficacy and safety of duloxetine for the treatment of chronic pain due to osteoarthritis of the knee. Pain Pract. 2011;11(1):33-41.

86.          Frakes EP, Risser RC, Ball TD, Hochberg MC, Wohlreich MM. Duloxetine added to oral nonsteroidal anti-inflammatory drugs for treatment of knee pain due to osteoarthritis: results of a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Current medical research and opinion. 2011;27(12):2361-2372.

87.          Reichenbach S, Rutjes AW, Nuesch E, Trelle S, Juni P. Joint lavage for osteoarthritis of the knee. The Cochrane database of systematic reviews. 2010(5):CD007320.

88.          Arden NK, Reading IC, Jordan KM, et al. A randomised controlled trial of tidal irrigation vs corticosteroid injection in knee osteoarthritis: the KIVIS Study. Osteoarthritis and cartilage / OARS, Osteoarthritis Research Society. 2008;16(6):733-739.

89.          Ayhan E, Kesmezacar H, Akgun I. Intraarticular injections (corticosteroid, hyaluronic acid, platelet rich plasma) for the knee osteoarthritis. World J Orthop. 2014;5(3):351-361.

90.          Kompel AJ, Roemer FW, Murakami AM, Diaz LE, Crema MD, Guermazi A. Intra-articular Corticosteroid Injections in the Hip and Knee: Perhaps Not as Safe as We Thought? Radiology. 2019:190341.

91.          McAlindon TE, Bannuru RR, Sullivan MC, et al. OARSI guidelines for the non-surgical management of knee osteoarthritis. Osteoarthritis and cartilage / OARS, Osteoarthritis Research Society. 2014;22(3):363-388.

92.          Krebs EE, Gravely A, Nugent S, et al. Effect of Opioid vs Nonopioid Medications on Pain-Related Function in Patients With Chronic Back Pain or Hip or Knee Osteoarthritis Pain: The SPACE Randomized Clinical Trial. JAMA. 2018;319(9):872-882.

93.          Smith SR, Deshpande BR, Collins JE, Katz JN, Losina E. Comparative pain reduction of oral non-steroidal anti-inflammatory drugs and opioids for knee osteoarthritis: systematic analytic review. Osteoarthritis and cartilage / OARS, Osteoarthritis Research Society. 2016;24(6):962-972.

94.          Ronn K, Reischl N, Gautier E, Jacobi M. Current surgical treatment of knee osteoarthritis. Arthritis. 2011;2011:454873.

95.          American Academy of Orthopaedic Surgeons. Total Knee Replacment. https://orthoinfo.aaos.org/en/treatment/total-knee-replacement/. Accessed August 29, 2019.

96.          American Academy of Orthopedic Surgeons. Total Hip Replacement. https://orthoinfo.aaos.org/en/treatment/total-hip-replacement/. Accessed August 29, 2019.

97.          Dubey NK, Mishra VK, Dubey R, et al. Combating Osteoarthritis through Stem Cell Therapies by Rejuvenating Cartilage: A Review. Stem cells international. 2018;2018:5421019.

98.          Burke J, Hunter M, Kolhe R, Isales C, Hamrick M, Fulzele S. Therapeutic potential of mesenchymal stem cell based therapy for osteoarthritis. Clin Transl Med. 2016;5(1):27.

99.          Pak J, Lee JH, Kartolo WA, Lee SH. Cartilage Regeneration in Human with Adipose Tissue-Derived Stem Cells: Current Status in Clinical Implications. Biomed Res Int. 2016;2016:4702674.

100.          Michalek J, Moster R, Lukac L, et al. Autologous adipose tissue-derived stromal vascular fraction cells application in patients with osteoarthritis. 2015.

101.          Koh YG, Choi YJ, Kwon SK, Kim YS, Yeo JE. Clinical results and second-look arthroscopic findings after treatment with adipose-derived stem cells for knee osteoarthritis. Knee surgery, sports traumatology, arthroscopy : official journal of the ESSKA. 2015;23(5):1308-1316.

102.          Davatchi F, Abdollahi BS, Mohyeddin M, Shahram F, Nikbin B. Mesenchymal stem cell therapy for knee osteoarthritis. Preliminary report of four patients. International journal of rheumatic diseases. 2011;14(2):211-215.

103.          Davatchi F, Sadeghi Abdollahi B, Mohyeddin M, Nikbin B. Mesenchymal stem cell therapy for knee osteoarthritis: 5 years follow-up of three patients. International journal of rheumatic diseases. 2016;19(3):219-225.

104.          Koh YG, Jo SB, Kwon OR, et al. Mesenchymal stem cell injections improve symptoms of knee osteoarthritis. Arthroscopy : the journal of arthroscopic & related surgery : official publication of the Arthroscopy Association of North America and the International Arthroscopy Association. 2013;29(4):748-755.

105.          Filardo G, Madry H, Jelic M, Roffi A, Cucchiarini M, Kon E. Mesenchymal stem cells for the treatment of cartilage lesions: from preclinical findings to clinical application in orthopaedics. Knee surgery, sports traumatology, arthroscopy : official journal of the ESSKA. 2013;21(8):1717-1729.

106.          Filardo G, Perdisa F, Roffi A, Marcacci M, Kon E. Stem cells in articular cartilage regeneration. Journal of orthopaedic surgery and research. 2016;11:42.

107.          van Deursen JM. The role of senescent cells in ageing. Nature. 2014;509(7501):439-446.

108.          Hou A, Chen P, Tang H, et al. Cellular senescence in osteoarthritis and anti-aging strategies. Mech Ageing Dev. 2018;175:83-87.

109.          Jeon OH, Kim C, Laberge RM, et al. Local clearance of senescent cells attenuates the development of post-traumatic osteoarthritis and creates a pro-regenerative environment. Nat Med. 2017;23(6):775-781.

110.          Justice JN, Nambiar AM, Tchkonia T, et al. Senolytics in idiopathic pulmonary fibrosis: Results from a first-in-human, open-label, pilot study. EBioMedicine. 2019.

111.          Nogueira-Recalde U, Lorenzo-Gomez I, Blanco FJ, et al. Fibrates as drugs with senolytic and autophagic activity for osteoarthritis therapy. EBioMedicine. 2019;45:588-605.

112.          van Eekeren IC, Clockaerts S, Bastiaansen-Jenniskens YM, et al. Fibrates as therapy for osteoarthritis and rheumatoid arthritis? A systematic review. Therapeutic advances in musculoskeletal disease. 2013;5(1):33-44.

113.          Punzi L, Favero M, Frallonardo P, Ramonda R. Time to redefine erosive osteoarthritis. RMD Open. 2015;1(1):e000105.

114.          Shirinsky IV, Shirinsky VS. Treatment of erosive osteoarthritis with peroxisome proliferator-activated receptor alpha agonist fenofibrate: a pilot study. Rheumatology international. 2014;34(5):613-616.

115.          Pfizer. Pfizer and Lilly Announce Top-Live Results from Long-Term Phase 3 Study of Tenezumab in Patients with Osteoarthritis. https://www.pfizer.com/news/press-release/press-release-detail/pfizer_and_lilly_announce_top_line_results_from_long_term_phase_3_study_of_tanezumab_in_patients_with_osteoarthritis. Published 2019. Accessed July 2, 2019.

116.          Biotech F. Lilly, Pfizer's phase 3 pain data show mixed efficacy, clear safety issues. https://www.fiercebiotech.com/biotech/lilly-pfizer-s-phase-3-pain-data-shows-mixed-efficacy-clear-safety-issues. Published 2019. Accessed.

117.          Schnitzer TJ, Ekman EF, Spierings EL, et al. Efficacy and safety of tanezumab monotherapy or combined with non-steroidal anti-inflammatory drugs in the treatment of knee or hip osteoarthritis pain. Ann Rheum Dis. 2015;74(6):1202-1211.

118.          Aggarwal A, Sempowski IP. Hyaluronic acid injections for knee osteoarthritis. Systematic review of the literature. Canadian family physician Medecin de famille canadien. 2004;50(2):249-256.

119.          Ringdahl E, Pandit S. Treatment of knee osteoarthritis. American family physician. 2011;83(11):1287-1292.

120.          Nakamura A, Rampersaud YR, Sharma A, et al. Identification of microRNA-181a-5p and microRNA-4454 as mediators of facet cartilage degeneration. JCI insight. 2016;1(12):e86820.

121.          Nakamura A, Rampersaud YR, Nakamura S, et al. microRNA-181a-5p antisense oligonucleotides attenuate osteoarthritis in facet and knee joints. Ann Rheum Dis. 2019;78(1):111-121.

122.          Harvard Medical School. New ways to beat osteoarthritis pain. https://www.health.harvard.edu/pain/new-ways-to-beat-osteoarthritis-pain. Published 2013. Accessed June 27, 2019.

123.          DiNicolantonio JJ, O'Keefe JH. Importance of maintaining a low omega-6/omega-3 ratio for reducing inflammation. Open Heart. 2018;5(2):e000946.

124.          Simopoulos AP. The importance of the ratio of omega-6/omega-3 essential fatty acids. Biomedicine & pharmacotherapy = Biomedecine & pharmacotherapie. 2002;56(8):365-379.

125.          Sibille KT, King C, Garrett TJ, et al. Omega-6: Omega-3 PUFA Ratio, Pain, Functioning, and Distress in Adults With Knee Pain. The Clinical journal of pain. 2018;34(2):182-189.

126.          Simopoulos AP. An Increase in the Omega-6/Omega-3 Fatty Acid Ratio Increases the Risk for Obesity. Nutrients. 2016;8(3):128.

127.          Kuehl FA, Jr., Egan RW. Prostaglandins, arachidonic acid, and inflammation. Science (New York, NY). 1980;210(4473):978-984.

128.          Wakayama T. Association Between Oxidative Stress and Fatty Acid Metabolism in The Synovial Fluid in Knee Osteoarthritis. 順天堂醫事雑誌. 2018;64(Suppl.1):135-135.

129.          Baker KR, Matthan NR, Lichtenstein AH, et al. Association of plasma n-6 and n-3 polyunsaturated fatty acids with synovitis in the knee: the MOST study. Osteoarthritis and cartilage / OARS, Osteoarthritis Research Society. 2012;20(5):382-387.

130.          Arthritis Foundation. Mediterranean Diet for Osteoarthritis. https://www.arthritis.org/about-arthritis/types/osteoarthritis/articles/mediterranean-diet-oa.php. Accessed August 29, 2019.

131.          Clinton CM, O'Brien S, Law J, Renier CM, Wendt MR. Whole-foods, plant-based diet alleviates the symptoms of osteoarthritis. Arthritis. 2015;2015:708152.

132.          Dyer J, Davison G, Marcora SM, Mauger AR. Effect of a Mediterranean Type Diet on Inflammatory and Cartilage Degradation Biomarkers in Patients with Osteoarthritis. The journal of nutrition, health & aging. 2017;21(5):562-566.

133.          Veronese N, Stubbs B, Noale M, Solmi M, Luchini C, Maggi S. Adherence to the Mediterranean diet is associated with better quality of life: data from the Osteoarthritis Initiative. Am J Clin Nutr. 2016;104(5):1403-1409.

134.          Jansen MJ, Viechtbauer W, Lenssen AF, Hendriks EJ, de Bie RA. Strength training alone, exercise therapy alone, and exercise therapy with passive manual mobilisation each reduce pain and disability in people with knee osteoarthritis: a systematic review. J Physiother. 2011;57(1):11-20.

135.          Fransen M, McConnell S, Harmer AR, Van der Esch M, Simic M, Bennell KL. Exercise for osteoarthritis of the knee: a Cochrane systematic review. British journal of sports medicine. 2015;49(24):1554-1557.

136.          Fransen M, McConnell S, Hernandez-Molina G, Reichenbach S. Exercise for osteoarthritis of the hip. The Cochrane database of systematic reviews. 2014(4):CD007912.

137.          Cleveland Clinic. Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation (TENS). https://my.clevelandclinic.org/health/treatments/15840-transcutaneous-electrical-nerve-stimulation-tens. Published 2015. Accessed.

138.          Sanders M, Grundmann O. The use of glucosamine, devil's claw (Harpagophytum procumbens), and acupuncture as complementary and alternative treatments for osteoarthritis. Alternative medicine review : a journal of clinical therapeutic. 2011;16(3):228-238.

139.          Aghazadeh-Habashi A, Jamali F. The glucosamine controversy; a pharmacokinetic issue. Journal of pharmacy & pharmaceutical sciences : a publication of the Canadian Society for Pharmaceutical Sciences, Societe canadienne des sciences pharmaceutiques. 2011;14(2):264-273.

140.          Reginster JY, Neuprez A, Lecart MP, Sarlet N, Bruyere O. Role of glucosamine in the treatment for osteoarthritis. Rheumatology international. 2012;32(10):2959-2967.

141.          Fouladbakhsh J. Complementary and alternative modalities to relieve osteoarthritis symptoms. Am J Nurs. 2012;112(3 Suppl 1):S44-51.

142.          Martel-Pelletier J, Farran A, Montell E, Verges J, Pelletier JP. Discrepancies in composition and biological effects of different formulations of chondroitin sulfate. Molecules (Basel, Switzerland). 2015;20(3):4277-4289.

143.          Ishimaru D, Sugiura N, Akiyama H, Watanabe H, Matsumoto K. Alterations in the chondroitin sulfate chain in human osteoarthritic cartilage of the knee. Osteoarthritis and cartilage / OARS, Osteoarthritis Research Society. 2014;22(2):250-258.

144.          Calamia V, Mateos J, Fernandez-Puente P, et al. A pharmacoproteomic study confirms the synergistic effect of chondroitin sulfate and glucosamine. Sci Rep. 2014;4:5069.

145.          Zegels B, Crozes P, Uebelhart D, Bruyere O, Reginster JY. Equivalence of a single dose (1200 mg) compared to a three-time a day dose (400 mg) of chondroitin 4&6 sulfate in patients with knee osteoarthritis. Results of a randomized double blind placebo controlled study. Osteoarthritis and cartilage / OARS, Osteoarthritis Research Society. 2013;21(1):22-27.

146.          Gabay C, Medinger-Sadowski C, Gascon D, Kolo F, Finckh A. Symptomatic effects of chondroitin 4 and chondroitin 6 sulfate on hand osteoarthritis: a randomized, double-blind, placebo-controlled clinical trial at a single center. Arthritis and rheumatism. 2011;63(11):3383-3391.

147.          Hochberg MC, Martel-Pelletier J, Monfort J, et al. Combined chondroitin sulfate and glucosamine for painful knee osteoarthritis: a multicentre, randomised, double-blind, non-inferiority trial versus celecoxib. Ann Rheum Dis. 2016;75(1):37-44.

148.          Martel-Pelletier J, Raynauld JP, Mineau F, et al. Levels of serum biomarkers from a two-year multicentre trial are associated with treatment response on knee osteoarthritis cartilage loss as assessed by magnetic resonance imaging: an exploratory study. Arthritis Res Ther. 2017;19(1):169.

149.          Pelletier JP, Raynauld JP, Beaulieu AD, et al. Chondroitin sulfate efficacy versus celecoxib on knee osteoarthritis structural changes using magnetic resonance imaging: a 2-year multicentre exploratory study. Arthritis Res Ther. 2016;18(1):256.

150.          Fransen M, Agaliotis M, Nairn L, et al. Glucosamine and chondroitin for knee osteoarthritis: a double-blind randomised placebo-controlled clinical trial evaluating single and combination regimens. Ann Rheum Dis. 2015;74(5):851-858.

151.          Loef M, Schoones JW, Kloppenburg M, Ioan-Facsinay A. Fatty acids and osteoarthritis: different types, different effects. Joint, bone, spine : revue du rhumatisme. 2019;86(4):451-458.

152.          Wu CL, Jain D, McNeill JN, et al. Dietary fatty acid content regulates wound repair and the pathogenesis of osteoarthritis following joint injury. Ann Rheum Dis. 2015;74(11):2076-2083.

153.          Moreau M, Troncy E, Del Castillo JR, Bedard C, Gauvin D, Lussier B. Effects of feeding a high omega-3 fatty acids diet in dogs with naturally occurring osteoarthritis. Journal of animal physiology and animal nutrition. 2013;97(5):830-837.

154.          Today) RNMN. Is krill oil better than fish oil for omega-3? https://www.medicalnewstoday.com/articles/321897.php. Published 2019. Accessed.

155.          Ramprasath VR, Eyal I, Zchut S, Jones PJ. Enhanced increase of omega-3 index in healthy individuals with response to 4-week n-3 fatty acid supplementation from krill oil versus fish oil. Lipids in health and disease. 2013;12(1):178.

156.          Wang K, Han L, Zhu Y, Liu Y, Wang J, Xue C. Antarctic Krill Oil improves articular cartilage degeneration via activating chondrocyte autophagy and inhibiting apoptosis in osteoarthritis mice. Journal of Functional Foods. 2018;46:413-422.

157.          Suzuki Y, Fukushima M, Sakuraba K, Sawaki K, Sekigawa K. Krill Oil Improves Mild Knee Joint Pain: A Randomized Control Trial. PLoS One. 2016;11(10):e0162769.

158.          NIH: U.S. National Library of Medicine. Investigating the Effect of Deep Sea Krill Oil Supplementation in Osteoarthritis of the Knee. https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT03483090. Published 2018. Accessed July 11, 2019.

159.          Arthritis Foundation. Avocado Soybean Unsaponifiables (ASU). https://www.arthritis.org/living-with-arthritis/treatments/natural/supplements-herbs/guide/avocado-soybean.php. Accessed July 10, 2019.

160.          Christiansen BA, Bhatti S, Goudarzi R, Emami S. Management of Osteoarthritis with Avocado/Soybean Unsaponifiables. Cartilage. 2015;6(1):30-44.

161.          Catunda IS, Vasconcelos BC, Andrade ES, Costa DF. Clinical effects of an avocado-soybean unsaponifiable extract on arthralgia and osteoarthritis of the temporomandibular joint: preliminary study. International journal of oral and maxillofacial surgery. 2016;45(8):1015-1022.

162.          Maheu E, Cadet C, Marty M, et al. Randomised, controlled trial of avocado-soybean unsaponifiable (Piascledine) effect on structure modification in hip osteoarthritis: the ERADIAS study. Ann Rheum Dis. 2014;73(2):376-384.

163.          Bohlooli S, Jastan M, Nakhostin-Roohi B, Mohammadi S, Baghaei Z. A pilot double-blinded, randomized, clinical trial of topical virgin olive oil versus piroxicam gel in osteoarthritis of the knee. J Clin Rheumatol. 2012;18(2):99-101.

164.          AL MALTY A-Mea. The effect of Topical Application of Extra Virgin Olive Oil on Alleviating Knee Pain in Patients with Knee Osteoarthritis: A Pilot Study. Indian Journal of Physiotherapy & Occupational Therapy-An International Journal. 2013:6-11.

165.          Papakonstantinou E, Roth M, Karakiulakis G. Hyaluronic acid: A key molecule in skin aging. Dermatoendocrinol. 2012;4(3):253-258.

166.          Ricci M, Micheloni GM, Berti M, et al. Clinical comparison of oral administration and viscosupplementation of hyaluronic acid (HA) in early knee osteoarthritis. Musculoskelet Surg. 2017;101(1):45-49.

167.          Martinez-Puig D, Möller I, Fernández C, Chetrit C. Efficacy of oral administration of yoghurt supplemented with a preparation containing hyaluronic acid (Mobilee™) in adults with mild joint discomfort: a randomized, double-blind, placebo-controlled intervention study. Mediterranean Journal of Nutrition and Metabolism. 2013;6(1):63-68.

168.          Kalman DS, Heimer M, Valdeon A, Schwartz H, Sheldon E. Effect of a natural extract of chicken combs with a high content of hyaluronic acid (Hyal-Joint®) on pain relief and quality of life in subjects with knee osteoarthritis: a pilot randomized double-blind placebo-controlled trial. Nutrition journal. 2008;7(1):3.

169.          Di Lullo GA, Sweeney SM, Korkko J, Ala-Kokko L, San Antonio JD. Mapping the ligand-binding sites and disease-associated mutations on the most abundant protein in the human, type I collagen. J Biol Chem. 2002;277(6):4223-4231.

170.          Kumar S, Sugihara F, Suzuki K, Inoue N, Venkateswarathirukumara S. A double-blind, placebo-controlled, randomised, clinical study on the effectiveness of collagen peptide on osteoarthritis. Journal of the science of food and agriculture. 2015;95(4):702-707.

171.          Zhao W, Tong T, Wang L, et al. Chicken type II collagen induced immune tolerance of mesenteric lymph node lymphocytes by enhancing beta2-adrenergic receptor desensitization in rats with collagen-induced arthritis. International immunopharmacology. 2011;11(1):12-18.

172.          Cohen ES, Bodmer HC. Cytotoxic T lymphocytes recognize and lyse chondrocytes under inflammatory, but not non-inflammatory conditions. Immunology. 2003;109(1):8-14.

173.          Bagchi D, Misner B, Bagchi M, et al. Effects of orally administered undenatured type II collagen against arthritic inflammatory diseases: a mechanistic exploration. International journal of clinical pharmacology research. 2002;22(3-4):101-110.

174.          Crowley DC, Lau FC, Sharma P, et al. Safety and efficacy of undenatured type II collagen in the treatment of osteoarthritis of the knee: a clinical trial. Int J Med Sci. 2009;6(6):312-321.

175.          Bakilan F, Armagan O, Ozgen M, Tascioglu F, Bolluk O, Alatas O. Effects of Native Type II Collagen Treatment on Knee Osteoarthritis: A Randomized Controlled Trial. Eurasian J Med. 2016;48(2):95-101.

176.          Lugo JP, Saiyed ZM, Lane NE. Efficacy and tolerability of an undenatured type II collagen supplement in modulating knee osteoarthritis symptoms: a multicenter randomized, double-blind, placebo-controlled study. Nutr J. 2016;15(1):14.

177.          Hosea Blewett HJ. Exploring the mechanisms behind S-adenosylmethionine (SAMe) in the treatment of osteoarthritis. Crit Rev Food Sci Nutr. 2008;48(5):458-463.

178.          Konig B. A long-term (two years) clinical trial with S-adenosylmethionine for the treatment of osteoarthritis. Am J Med. 1987;83(5A):89-94.

179.          Najm WI, Reinsch S, Hoehler F, Tobis JS, Harvey PW. S-adenosyl methionine (SAMe) versus celecoxib for the treatment of osteoarthritis symptoms: a double-blind cross-over trial. [ISRCTN36233495]. BMC Musculoskelet Disord. 2004;5(1):6.

180.          NIH: National Center on Complementary and Integrative Health. Turmeric. https://nccih.nih.gov/health/turmeric/ataglance.htm. Published 2016. Accessed July 8, 2019.

181.          Kizhakkedath R. Clinical evaluation of a formulation containing Curcuma longa and Boswellia serrata extracts in the management of knee osteoarthritis. Molecular medicine reports. 2013;8(5):1542-1548.

182.          Chin KY. The spice for joint inflammation: anti-inflammatory role of curcumin in treating osteoarthritis. Drug design, development and therapy. 2016;10:3029-3042.

183.          Panahi Y, Rahimnia AR, Sharafi M, Alishiri G, Saburi A, Sahebkar A. Curcuminoid treatment for knee osteoarthritis: a randomized double-blind placebo-controlled trial. Phytother Res. 2014;28(11):1625-1631.

184.          Nakagawa Y, Mukai S, Yamada S, et al. Short-term effects of highly-bioavailable curcumin for treating knee osteoarthritis: a randomized, double-blind, placebo-controlled prospective study. J Orthop Sci. 2014;19(6):933-939.

185.          Zhang Z, Leong DJ, Xu L, et al. Curcumin slows osteoarthritis progression and relieves osteoarthritis-associated pain symptoms in a post-traumatic osteoarthritis mouse model. Arthritis research & therapy. 2016;18(1):128.

186.          Siddiqui MZ. Boswellia serrata, a potential antiinflammatory agent: an overview. Indian journal of pharmaceutical sciences. 2011;73(3):255-261.

187.          Thawani V, Pimpalkhute S, Kabra P, Babhulkar S, Hingorani L, Sontakke S. Open, randomized, controlled clinical trial of Boswellia serrata extract as compared to valdecoxib in osteoarthritis of knee. Indian journal of pharmacology. 2007;39(1):27-29.

188.          Sengupta K, Alluri KV, Satish AR, et al. A double blind, randomized, placebo controlled study of the efficacy and safety of 5-Loxin for treatment of osteoarthritis of the knee. Arthritis research & therapy. 2008;10(4):R85.

189.          Vishal AA, Mishra A, Raychaudhuri SP. A double blind, randomized, placebo controlled clinical study evaluates the early efficacy of aflapin in subjects with osteoarthritis of knee. Int J Med Sci. 2011;8(7):615-622.

190.          Wang Q, Pan X, Wong HH, et al. Oral and topical boswellic acid attenuates mouse osteoarthritis. Osteoarthritis and cartilage / OARS, Osteoarthritis Research Society. 2014;22(1):128-132.

191.          Haroyan A, Mukuchyan V, Mkrtchyan N, et al. Efficacy and safety of curcumin and its combination with boswellic acid in osteoarthritis: a comparative, randomized, double-blind, placebo-controlled study. BMC Complement Altern Med. 2018;18(1):7.

192.          Mashhadi NS, Ghiasvand R, Askari G, Hariri M, Darvishi L, Mofid MR. Anti-oxidative and anti-inflammatory effects of ginger in health and physical activity: review of current evidence. International journal of preventive medicine. 2013;4(Suppl 1):S36-42.

193.          Altman RD, Marcussen KC. Effects of a ginger extract on knee pain in patients with osteoarthritis. Arthritis and rheumatism. 2001;44(11):2531-2538.

194.          Haghighi M, Khalvat Md A, Toliat PhD T, Jallaei Msc S. Comparing the Effects of ginger (Zingiber officinale) extract and ibuprofen On patients with osteoarthritis. Vol 82005.

195.          Zakeri Z, Izadi S, Bari Z, Soltani F, Narouie B, Ghasemi-rad M. Evaluating the effects of ginger extract on knee pain, stiffness and difficulty in patients with knee osteoarthritis. Vol 52011.

196.          USDA. White Mulberry. https://plants.usda.gov/plantguide/pdf/pg_moal.pdf. Accessed.

197.          Yimam M, Lee YC, Wright L, et al. A Botanical Composition Mitigates Cartilage Degradations and Pain Sensitivity in Osteoarthritis Disease Model. Journal of medicinal food. 2017;20(6):568-576.

198.          Kalman DS, Hewlings SJ. The Effects of Morus alba and Acacia catechu on Quality of Life and Overall Function in Adults with Osteoarthritis of the Knee. J Nutr Metab. 2017;2017:4893104.

199.          Yimam M, Lee YC, Jiao P, et al. UP1306, a Botanical Composition with Analgesic and Anti-inflammatory Effect. Pharmacognosy Res. 2016;8(3):186-192.

200.          Center MSKC. Scutellaria baicalensis. https://www.mskcc.org/cancer-care/integrative-medicine/herbs/scutellaria-baicalensis. Published 2018. Accessed.

201.          Tseng-Crank J, Sung S, Jia Q, et al. A medicinal plant extract of Scutellaria Baicalensis and Acacia catechu reduced LPS-stimulated gene expression in immune cells: a comprehensive genomic study using QPCR, ELISA, and microarray. Journal of dietary supplements. 2010;7(3):253-272.

202.          Sampalis JS, Brownell LA. A randomized, double blind, placebo and active comparator controlled pilot study of UP446, a novel dual pathway inhibitor anti-inflammatory agent of botanical origin. Nutr J. 2012;11(1):21.

203.          Arjmandi BH, Ormsbee LT, Elam ML, et al. A combination of Scutellaria baicalensis and Acacia catechu extracts for short-term symptomatic relief of joint discomfort associated with osteoarthritis of the knee. Journal of medicinal food. 2014;17(6):707-713.

204.          U.S. National Library of Medicine. Vitamin E. https://medlineplus.gov/ency/article/002406.htm. Published 2019. Accessed.

205.          Chin KY, Ima-Nirwana S. The Role of Vitamin E in Preventing and Treating Osteoarthritis - A Review of the Current Evidence. Frontiers in pharmacology. 2018;9:946.

206.          Li XI, Dong Z, Zhang F, Dong J, Zhang Y. Vitamin E slows down the progression of osteoarthritis. Experimental and therapeutic medicine. 2016;12(1):18-22.

207.          Rhouma M, de Oliveira El Warrak A, Troncy E, Beaudry F, Chorfi Y. Anti-inflammatory response of dietary vitamin E and its effects on pain and joint structures during early stages of surgically induced osteoarthritis in dogs. Can J Vet Res. 2013;77(3):191-198.

208.          Angthong C, Morales NP, Sutipornpalangkul W, Khadsongkram A, Pinsornsak P, Pongcharoen B. Can levels of antioxidants in synovial fluid predict the severity of primary knee osteoarthritis: a preliminary study. Springerplus. 2013;2:652.

209.          Bhattacharya I, Saxena R, Gupta V. Efficacy of vitamin E in knee osteoarthritis management of North Indian geriatric population. Therapeutic advances in musculoskeletal disease. 2012;4(1):11-19.

210.          National Institiutes of Health Office of Dietary Supplements. Vitamin D. https://ods.od.nih.gov/factsheets/VitaminD-HealthProfessional/. Published 2018. Accessed July 6, 2019.

211.          Sanghi D, Mishra A, Sharma AC, et al. Does vitamin D improve osteoarthritis of the knee: a randomized controlled pilot trial. Clin Orthop Relat Res. 2013;471(11):3556-3562.

212.          Sanghi D, Mishra A, Sharma AC, et al. Elucidation of dietary risk factors in osteoarthritis knee-a case-control study. J Am Coll Nutr. 2015;34(1):15-20.

213.          Gao XR, Chen YS, Deng W. The effect of vitamin D supplementation on knee osteoarthritis: A meta-analysis of randomized controlled trials. International journal of surgery (London, England). 2017;46:14-20.

214.          Zheng S, Jin X, Cicuttini F, et al. Maintaining Vitamin D Sufficiency Is Associated with Improved Structural and Symptomatic Outcomes in Knee Osteoarthritis. Am J Med. 2017;130(10):1211-1218.

215.          Center MSKC. Pine Bark Extract. https://www.mskcc.org/cancer-care/integrative-medicine/herbs/pine-bark-extract. Published 2018. Accessed.

216.          Rohdewald PJ. Review on Sustained Relief of Osteoarthritis Symptoms with a Proprietary Extract from Pine Bark, Pycnogenol. Journal of medicinal food. 2018;21(1):1-4.

217.          Jessberger S, Hogger P, Genest F, Salter DM, Seefried L. Cellular pharmacodynamic effects of Pycnogenol(R) in patients with severe osteoarthritis: a randomized controlled pilot study. BMC Complement Altern Med. 2017;17(1):537.

218.          NIH: National Center for Complementary and Integrative Health. Bromelain. https://nccih.nih.gov/health/bromelain. Published 2016. Accessed July 9, 2019.

219.          Kasemsuk T, Saengpetch N, Sibmooh N, Unchern S. Improved WOMAC score following 16-week treatment with bromelain for knee osteoarthritis. Clin Rheumatol. 2016;35(10):2531-2540.

220.          Conrozier T, Mathieu P, Bonjean M, Marc JF, Renevier JL, Balblanc JC. A complex of three natural anti-inflammatory agents provides relief of osteoarthritis pain. Alternative therapies in health and medicine. 2014;20 Suppl 1:32-37.

221.          Ezaki J, Hashimoto M, Hosokawa Y, Ishimi Y. Assessment of safety and efficacy of methylsulfonylmethane on bone and knee joints in osteoarthritis animal model. Journal of bone and mineral metabolism. 2013;31(1):16-25.

222.          Debbi EM, Agar G, Fichman G, et al. Efficacy of methylsulfonylmethane supplementation on osteoarthritis of the knee: a randomized controlled study. BMC Complement Altern Med. 2011;11:50.

223.          Kim LS, Axelrod LJ, Howard P, Buratovich N, Waters RF. Efficacy of methylsulfonylmethane (MSM) in osteoarthritis pain of the knee: a pilot clinical trial. Osteoarthritis and cartilage / OARS, Osteoarthritis Research Society. 2006;14(3):286-294.

224.          A Pagonis T, Givissis P, Kritis A, C Christodoulou A. The Effect of Methylsulfonylmethane on Osteoarthritic Large Joints and Mobility. International Journal of Orthopaedics. 2014;1:1-6.

225.          Vidyasagar S, Mukhyaprana P, Shashikiran U, et al. Efficacy and Tolerability of Glucosamine - Chondroitin Sulphate - Methyl Sulfonyl Methane (MSM) in Osteoarthritis of Knee in Indian Patients. iums-ijpt. 2004;3(2):61-60.

226.          Sarker SD, Nahar L. Natural medicine: the genus Angelica. Curr Med Chem. 2004;11(11):1479-1500.

227.          Zhang J, Li L, Jiang C, Xing C, Kim SH, Lu J. Anti-cancer and other bioactivities of Korean Angelica gigas Nakai (AGN) and its major pyranocoumarin compounds. Anti-cancer agents in medicinal chemistry. 2012;12(10):1239-1254.

228.          Zhang J, Li L, Hale TW, et al. Single oral dose pharmacokinetics of decursin and decursinol angelate in healthy adult men and women. PLoS One. 2015;10(2):e0114992.

229.          Shehzad A, Parveen S, Qureshi M, Subhan F, Lee YS. Decursin and decursinol angelate: molecular mechanism and therapeutic potential in inflammatory diseases. Inflammation research : official journal of the European Histamine Research Society  [et al]. 2018;67(3):209-218.

230.          Mehana EE, Khafaga AF, El-Blehi SS. The role of matrix metalloproteinases in osteoarthritis pathogenesis: An updated review. Life Sci. 2019;234:116786.

231.          Wang C, Luo L, Tian F, et al. Effects of receptor activator nuclear factor kappaB gene polymorphisms on the susceptibility to knee osteoarthritis: A case-control study. Medicine. 2019;98(13):e14933.

232.          Martel-Pelletier J, Pelletier JP, Fahmi H. Cyclooxygenase-2 and prostaglandins in articular tissues. Seminars in arthritis and rheumatism. 2003;33(3):155-167.

233.          Center UoRM. Green Tea Extract https://www.urmc.rochester.edu/encyclopedia/content.aspx?contenttypeid=19&contentid=GreenTeaExtract. Published 2019. Accessed July 8, 2019.

234.          Green JA, Hirst-Jones KL, Davidson RK, et al. The potential for dietary factors to prevent or treat osteoarthritis. The Proceedings of the Nutrition Society. 2014;73(2):278-288.

235.          Hashempur MH, Sadrneshin S, Mosavat SH, Ashraf A. Green tea (Camellia sinensis) for patients with knee osteoarthritis: A randomized open-label active-controlled clinical trial. Clin Nutr. 2018;37(1):85-90.

236.          Mahmood N. Relationship between Serum Levels of Some Trace Elements, Disease Duration and Severity in Patients with Knee Osteoarthritis. Vol 062015.

237.          Naza Mohammad Ali Mahmood1 ORB, Saad Abdulrahman Hussain3 IRAQ. Relationship between serum concentrations of boron and inflammatory markers, disease duration, and severity of patients with knee osteoarthritis in Sulaimani city. National Journal of Physiology, Pharmacy and Pharmacology. 2015;6(1).

238.          Ashraf S, Radhi M, Gowler P, et al. The polyadenylation inhibitor cordycepin reduces pain, inflammation and joint pathology in rodent models of osteoarthritis. Sci Rep. 2019;9(1):4696.

239.          Ying X, Peng L, Chen H, Shen Y, Yu K, Cheng S. Cordycepin prevented IL-beta-induced expression of inflammatory mediators in human osteoarthritis chondrocytes. Int Orthop. 2014;38(7):1519-1526.

240.          He DY, Dai SM. Anti-inflammatory and immunomodulatory effects of paeonia lactiflora pall., a traditional chinese herbal medicine. Frontiers in pharmacology. 2011;2:10.

241.          Wu Y, Goh EL, Wang D, Ma S. Novel treatments for osteoarthritis: an update. Open Access Rheumatol. 2018;10:135-140.

242.          Larkins NK, CM. Effectiveness of apocynin-paeonol (APPA) for the management of osteoarthritis in dogs: comparisons with placebo and meloxicam in client-owned dogs. Research & Development, AKL International. 2017.

243.          Sforcin JM, Bankova V, Kuropatnicki AK. Medical Benefits of Honeybee Products. Evidence-based complementary and alternative medicine : eCAM. 2017;2017:2702106.

244.          Ahmed Ks BS, Elwesemy Am, Gohary HzA, Elenany YE, Bayomy Am,. Therapeutic Effect Of Some Honeybee Products On Alleviating Symptoms Of Osteoarthritis In Male Albino Rats. J Apither. 2019;4:28-36.

245.          Arthritis - Osteoarthritis https://www.lifeextension.com/Protocols/Immune-Connective-Joint/Osteoarthritis/Page-01